靜脈用藥調配中心差錯發生原因分析及防范

【摘? 要】目的 研究靜脈用藥調配中心出現差錯的原因，并提出防范措施以保證患者臨床用藥安全、及時。方法 對我院在2013年8月至2014年12月靜脈用藥調配中心出現的各種差錯進行分析，并提出合理的防范措施。結果 經過分析我院PIVAS 發生的總差錯原因，分別在加強人員培訓、提高信息系統功能及完善制度等幾個方面提出了防范措施。結論 經過各項防范措施的執行我院PIVAS差錯的發生率明顯將抵，確保了臨床上用藥的安全。

【關鍵詞】靜脈用藥調配中心;差錯;原因;防范

醫療機構根據藥物的特性設計的操作環境便是靜脈用藥調配中心（PIVAS），根據靜脈用藥的調配要求，經相關部門的統一管理，護理技術人員也都接受過藥學的培訓，嚴格按照操作程序操作，對抗生素、腸外營養液及細胞毒性藥物等靜脈用藥進行調配，是一個為臨床用藥提供了優質的成品輸液及藥學服務的部門^[1-2]。在靜脈用藥調配中心常因管理經驗、人員培訓、專業素質等原因，而導致在調配的過程中發生差錯^[3-5]。本文旨在分析我院PIVAS出現差錯的原因，提出防范措施以保證患者臨床用藥的安全。現報道如下。

1 資料與方法

目前，我院PIVAS已經對23個病區展開了靜脈用藥調配的服務，每天平均大約2500袋的調配輸液。本此研究的差錯統計數據是我院PIVAS負責人核對成品輸液的工作人員對在2013年8月至2014年12月期間我院PIVAS發生的各種差錯記錄結果。差錯記錄內容主要是差錯出現的原始環節以及后面的相關環節、差錯內容、發現差錯的部門及差錯的處理辦法。

2 結果與分析

2.1 差錯統計結果

我院PIVAS在2013年8月至2014年12月期間出現差錯53例，發生率為0.097%。其中審方差錯3例，貼簽差錯11例，擺藥差錯19例，調配差錯8例，停醫囑退藥差錯4例，成品輸液發放差錯8例。按照差錯發現的部門，可將差錯分為內部差錯和外部差錯，在PIVAS內部發現的差錯為內部差錯，在PIVAS內部未發現而在病區經護士核對后發現的差錯是外部差錯，其中發生內部差錯42例，外部差錯11例，內部差錯明顯比外部差錯多，占總差錯的79.25%。

2.2 差錯出現原因分析

審方差錯：出現此種差錯的主要是因為審方藥師的業務不熟練及不細心造成的，例如100mL 0.9%的氯化鈉注射液 + 120 mg的注射用胸腺肽，此藥的醫囑為BIW，應該給病區打包，審方藥師未審出，卻給予了調配。貼簽差錯：此類差錯在差錯中是比較常見的，差錯出現次數僅次于擺藥差錯，這主要是因為相關工作人員在對標簽進行閱讀時沒有仔細看全面、工作重復性大、習慣性思維、單調的工作特點及不端正的工作態度引起的，從而導致將同種品種容量不同或者品種不同容量相同的輸液貼簽貼錯，例如250mL 5%葡萄糖注射液+60 mL的康艾注射液，貼成250mL 0.9%的氯化鈉注射液。擺藥差錯：此差錯在差錯環節中是出現最多的差錯，發生的原因可分為一下幾種：①相同的通用名，但是廠家及規格不同的藥品擺錯，例如250mL 5%葡萄糖注射液+1支注射用復合輔酶（鑫貝科），被擺成貝科能;②多擺了藥品，例如250mL 0.9%的氯化鈉注射液+20mL復方苦參注射液，被擺成30mL;③藥品外觀相似被擺錯，100mL 0.9%的氯化鈉注射液 + 250mg的鹽酸甲氧氯普胺胞磷膽堿鈉注射液，被擺成三磷酸腺苷二鈉注射液 20mg。調配差錯：出現調配差錯的原因有兩個，第一是因為在調配時出現非整支劑量添加錯誤，第二是因為在調配時在注射不同品種沒有換注射器。停醫囑退藥差錯：此類差錯發生的主要原因是因為有些醫囑不同于常規用法的用藥頻次，引發漏停，例如100mL 0.9%的氯化鈉注射液 + 45 mg氨溴索注射液，該醫囑為BID，第2貼被漏停。成品輸液發放差錯：我院PIVAS采用的是根據品種調配的方式，發生這種差錯的主要原因是審方藥師在分揀成品輸液時將相鄰病區的輸液弄混。

3 差錯防范措施

我院提出的防范措施主要有以下幾點：（1）對員工業務的學習進行加強，并施行崗位輪換制度，PIVAS最重要的是藥師素質人力資源的提高，每一位醫療人員最應注意的是保證輸液質量，避免藥品在調配時出錯;（2）對審方擺藥等信息化水平進行提高，以使差錯的發生減少，PIVAS的運行主要依賴于醫囑信息的傳遞準確、統計資料的便捷查詢、庫房藥品的數量管理、系統維護的權限分級等來實現。充分利用信息系統等手段來使每個環節出現差錯的可能性降低;（3）對各環節的核對進行加強，使清場制度進行完善，我PIVAS調配靜脈輸液共5 個環節，分別是貼輸液標簽、擺藥、核對、加藥與復核，針對各環節都要求做到“四查十對”。（4）在加強對各工作細節的同時建立獎懲制度，使員工的責任心提高，PIVAS應進行相應的監督、獎懲機制的建立，增強相關工作人員的崗位責任，經過管理提高員工對差錯事故的敏感性。（5）建立質量控制小組，為減少PIVAS差錯的發生率來改進工作流程，提高每個PIVAS 工作人員的責任心，使得員工的積極性及智慧得到充分發揮，能夠對發生差錯的每個環節進行積極探討，尋找相應的措施并付諸實施。

綜上所述，PIVAS的主要任務就是確保臨床用藥的安全以及提高靜脈輸液配置質量。我院通過對發生在PIVAS工作中的差錯原因分析，并根據原因提出了相應的差錯防范措施，并對信息系統、技術及差錯防范制度不斷完善，使得臨床用藥的安全性及PIVAS的服務水平均有效提高。

參考文獻：

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[5] 李志宏，李素仙，陳維紅.靜脈用藥調配中心差錯分析與防范[J].藥品評價，2014，11（12）：40-42.

作者簡介：

陳洋娣，男，1987年8月，廣東南雄，在職研究生，藥學，藥師，廣州醫科大學附屬第三醫院510150