芻議甲狀腺疾病病人的護(hù)理

徐艷萍 吳杰

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）04-0183-01

一、甲亢的臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)

1、高代謝狀態(tài) 性情急躁、容易激動(dòng)、失眠、兩手震顫、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、體重減輕、心悸、脈快有力、脈壓增大、內(nèi)分泌素亂。脈率和脈壓為判斷病情和治療效果的主要指標(biāo)。

2、突眼癥 為部分原發(fā)性甲亢的典型特征。表現(xiàn)為雙側(cè)眼球突出，眼裂增寬，嚴(yán)重時(shí)上下眼瞼閉合困難，突眼的嚴(yán)重程度和甲亢的嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系。

3、基礎(chǔ)代謝增高 正常值為±10%，輕度甲亢為+20%～+30%，中度甲亢為+30%～+60%，重度甲亢為+60%以上。

4、甲狀腺攝131碘率升高 2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝131碘量超過人體總量的25%，或在24小時(shí)內(nèi)超過人體總量的50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，都表示甲狀腺功能亢進(jìn)。

5、血清T3和T4增高 血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2.5倍，因此，T3測定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。

二、外科處理原則

甲狀腺大部切除術(shù)（切除腺體的80%～90%）目前仍是治療中度以上甲亢的一種最常用而有效的方法。手術(shù)適應(yīng)癥：①中度以上的原發(fā)性甲亢。②繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤。③伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢。④抗甲狀腺藥物或131碘治療后復(fù)發(fā)者。⑤妊娠早、中期具有上述指證者。手術(shù)禁忌癥：①青少年病人。②癥狀較輕者。③老年病人或有嚴(yán)重的器質(zhì)性痢疾不能耐受手術(shù)者。

三、護(hù)理診斷與護(hù)理問題

1、焦慮或恐懼 與甲狀腺激素分泌過多、對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)治療和預(yù)后等缺乏了解有關(guān)。

2、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與高代謝狀態(tài)有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥 呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐和甲狀腺危象等。

四、手術(shù)前護(hù)理

1、心理護(hù)理 針對(duì)病人的具體情況做好心理護(hù)理。

2、飲食護(hù)理 給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食，鼓勵(lì)多飲水，以滿足高代謝的需要，禁飲濃茶、咖啡等。

3、突眼的護(hù)理 臥床時(shí)，頭部墊高，以減輕眼部腫脹；眼瞼閉合不全時(shí)，應(yīng)戴眼罩；睡眠時(shí)用抗生素眼膏，以避免角膜干燥，預(yù)防感染。

4、藥物準(zhǔn)備 是手術(shù)前降低基礎(chǔ)代謝率，防止術(shù)后甲狀腺危象的重要環(huán)節(jié)。先給硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀基本控制后，改服碘劑1～2周，再行手術(shù)。考試大網(wǎng)站收集碘劑可抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，抑制甲狀腺素的釋放，可減腺體血流量，使腺體充血減少，變小變硬，有利于手術(shù)治療。因碘劑不能抑制甲狀腺激素合成，一時(shí)停服，貯存于腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白即可分解，大量甲狀腺素釋放入血，使甲亢癥狀加重。因此，凡不準(zhǔn)備手術(shù)者不給碘劑。常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀溶液（盧戈氏液），自每日3次，每次3滴開始，逐日每次增加1滴，至每日3次，每次16滴為止。以此劑量維持至手術(shù)時(shí)機(jī)成熟：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次/分以下，基礎(chǔ)代謝率低于+20%，腺體縮小變硬。碘劑可刺激口腔粘膜和胃粘膜，應(yīng)在飯后給藥，可將藥液滴在餅干或面包片上吞服，或用冷開口稀釋后服用。

對(duì)于上述藥物準(zhǔn)備不能耐受或無效者，可單用或碘劑使用普萘洛爾作術(shù)前準(zhǔn)備。方法是：普萘洛爾20～60mg，每6小時(shí)一次，連服4～7日，術(shù)前1～2小時(shí)再服一次。

5、其他準(zhǔn)備 包括完成術(shù)前檢查，皮膚準(zhǔn)備，床頭準(zhǔn)備吸引器、無菌手套和氣管切開包等。

五、手術(shù)后護(hù)理

1、一般護(hù)理 ①病人清醒、血壓平穩(wěn)后，改半臥位，有利于呼吸和痰液咳出，防止肺部并發(fā)癥，也有利于切口引流。②術(shù)后1～2日，可進(jìn)流質(zhì)飲食，但不可過熱，以免頸部血管擴(kuò)張，加重切口滲血；若有嗆咳，可進(jìn)半固體食物。③嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓和切口滲血情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。④術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右，或每日3次，每次16滴，逐日每次減少1滴，至每次3滴為止。

2、主要并發(fā)癥的護(hù)理

（1）呼吸困難和窒息：原因：①切口內(nèi)出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。④痰液阻塞。⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。表現(xiàn)為術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，甚至窒息。護(hù)理措施：床頭常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包、無菌手套和吸引器等，以備急用。觀察呼吸、血壓、脈搏及切口滲血情況，發(fā)現(xiàn)呼吸困難和窒息，立即查找原因，對(duì)因處理。如切口內(nèi)出血，應(yīng)拆線清除血腫；粘痰阻塞，應(yīng)吸痰，給予霧化吸入；喉頭水腫，給予糖皮質(zhì)激素；經(jīng)上述處理癥狀無改善或考慮氣管塌陷，則行氣管切開。

（2）喉返神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為聲音嘶啞或失音。考試大網(wǎng)站收集暫性損傷3～6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)，一側(cè)永久性損傷也可由對(duì)側(cè)代償，6個(gè)月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：做好解釋工作；給促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開。

（3）喉上神經(jīng)損傷：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)容易誤咽發(fā)生嗆咳。護(hù)理措施：協(xié)助病人取坐位進(jìn)半流質(zhì)飲食，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。

（4）手足抽搐：術(shù)后1～3日出現(xiàn)癥狀。輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護(hù)理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發(fā)作時(shí)，靜脈注射葡萄糖酸鈣。

（5）甲狀腺危象：與術(shù)前準(zhǔn)備不足，甲亢未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。表現(xiàn)為術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細(xì)速（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。護(hù)理措施：①降溫：給予物理降溫、退熱藥物、冬眠藥物等。②給氧。③補(bǔ)充大量葡萄糖溶液和維生素B1.④遵醫(yī)囑給藥：包括盧戈氏液3～5ml口報(bào)，緊急時(shí)10%碘化鈉5～10ml加入10%葡萄糖中靜脈滴注；氫化可的松200～400ml/d，分次靜點(diǎn)；給利血平1～2mg，肌注；給苯巴比妥鈉100mg或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量，肌注，6～8小時(shí)一次；有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。