肩胛骨骨折手術治療的療效分析

京芳華a 蘇川濤b 熊 銘c 劉 勇d 盧 誠e

【摘 要】目的：探討肩胛骨骨折的手術入路和療效。方法：對2010至2013年對35例行肩胛骨骨折手術患者進行回顧性療效分析。所有病例均行肩胛骨正側位和螺旋CT三維重建檢查。針對不同的骨折類型，分別采用肩胛骨外側緣入路、改良Judet入路、肩前方三角肌-胸大肌入路和肩胛骨外側緣聯合內側緣入路，進行切開復位重建鋼板內固定術。結果：術后隨訪時間約3至18月，根據X線平均在12周骨折端均獲得臨床愈合，同時根據Hardegger功能評定標準進行療效評估本組優12例，良19例，可4例。結論：隨著螺旋CT三維重建技術的臨床應用，對明顯移位的肩胛骨骨折采用手術治療，術后恢復良好。采用內外側緣聯合入路，減少手術創面，同時有助于術中復位，縮短手術時間，降低手術風險，提高手術療效。

【關鍵詞】肩胛骨骨折；手術入路；治療結果

1985年，Desault是報道肩胛骨骨折的第一人。以前肩胛骨骨折較少見，但隨著社會的發展，肩胛骨骨折的發生率也隨著增高，一般以復合損傷多見，不完全統計，約占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%[1]。對肩胛骨骨折的治療以往因診斷技術及內固定材料的限制多以保守治療為主，隨著對肩胛骨骨折深入的研究，CT三維重建技術的出現，以及內固定材料的發展，絕大部分肩胛骨骨折采用手術治療，以減少保守治療所引起的肩關節疼痛、僵硬及無力等并發癥的發生。作者自2010-2013共收治肩胛骨折，并行手術治療35例，均取得良好的療效。

1.資料與方法

1.1臨床資料

35例患者中男20例，女15例。年齡在31-55歲之間，平均年齡35.2歲，其中車禍致傷17例，高處跌落傷18例，均為閉合性骨折，其中合并同側鎖骨骨折7例，合并肋骨骨折并肺挫傷12例，合并顱腦及腹部臟器損傷2例。均行常規X線檢查及CT三維重建。根據Hardegger（1984年）根據骨折部位提出的分類方法，其中肩胛體部骨折10例、盂緣骨折1例、盂窩骨折1例、肩峰骨折2例、肩胛岡骨折2例、肩胛頸骨折19例，其中解剖頸骨折3例、外科頸骨折16例。

1.2手術方法

本組病例均采用全身麻醉。準備同時復位并固定肩胛骨及鎖骨者，采用浮動側臥位；保持患側上肢術中可自由活動，以便于骨折復位固定。鎖骨骨折采用前方沿鎖骨長軸的切口，肩胛崗骨折采用改良Judet入路[2]，即起自肩峰，沿肩胛岡下緣，致肩胛崗1/2處弧形彎至肩胛骨下角；不存在內側緣骨折的均采用外側緣入路，切口自肩峰后緣沿肩胛骨外側緣走行，近端稍弧形，遠端直切口；存在內側緣骨折的采用外側緣聯合內側緣小切口入路，其中內側緣切口（附圖1），因為內側緣無重要神經血管，只需做一小切口，暴露致骨折端，滿足安裝鋼板即可。對所有肩胛骨骨折均采用鈦合金重建鋼板進行固定（附圖2）。

附圖1：典型病例術中切口位置.

附圖2：典型病例，男性，43歲，車禍致左肩胛骨粉碎骨折術前及術后.

術后處理

術后均用前臂吊帶或三角巾懸吊患者制動1周，然后行主動地練習功能，術后第3周可抗阻力的肩袖肌肉鍛煉，如爬墻法及云手法，第6-8周后開始完全的功能及力量鍛煉。

2.結果

術后隨訪時間約3-18月，療效根據X線、CT及臨床檢查結果進行判定，根據X線平均在12周骨折端均獲得臨床愈合，同時根據Hardegger功能評定標準[1]進行療效評估：優：肩關節活動不受限，肩周無疼痛，外展肌力V級；良：肩關節活動輕度受限（外展功能喪失<30°），劇烈活動時肩周偶有疼痛，外展肌力IV級；可：肩關節活動中度受限（外展功能喪失30°～40°），日常及劇烈活動時肩周疼痛，外展肌力Ⅲ級；差：肩關節活動嚴重受限（外展功能喪失>40°），肩周嚴重持續疼痛，出現骨性關節炎或關節強直。本組優12例，良19例，可4例。

3.討論

3.1影像學的檢查

既往對于累及肩盂的關節內骨折，單純通過X線檢查，難以準確地判斷骨折情況，常需要輔以CT檢查才能更準確地認識骨折特征，但由于存在CT掃描技術的限制，對于復雜的、粉碎程度大的骨折，仍不能準確地認識，從而導致術中復位及固定難度大，同時剝離范圍廣，進而導致復位不佳，甚至損傷神經血管的概率增加，從而影響術后療效。近年來應用螺旋CT三維重建技術的廣泛運用，360°立體展示骨折形態及細節，尤其對于那些骨折波及關節或復雜的骨折診斷的準確率得到了進一步提高，為術前制定手術方案，術中指導整復及合理固定等提供了依據[3]。

3.2 手術切口的選擇

目前臨床上大多數肩胛骨骨折采用Judet入路和肩胛骨外側緣入路，部分骨折采用肩前方三角肌-胸大肌入路[4]。三種入路各有其優缺點。肩前方三角肌-胸大肌入路只適用于肩胛骨前方骨折，此入路損傷神經及血管的風險較高。Judet入路切口從肩峰基點開始沿肩胛岡下緣，直到肩胛骨內側緣轉向肩胛下角，呈“L”型。此入路對于盂緣后部、盂窩、肩胛頸部、肩胛骨外緣以及肩胛體等處的骨折均能良好顯露并固定，也能同時固定肩胛岡、肩峰等處的骨折，在臨床上得到廣泛的使用。但該切口太偏向內側，手術顯露創傷大，增加術中出血，存在術后崗下肌缺血壞死的可能[5]，且有損傷肩胛上神經的風險，然而臨床上多數有手術適應證的肩胛骨骨折并不需要過于廣泛的暴露，通過肩胛骨外側緣進行直接和間接復位固定，也可以獲得良好的手術效果。本組僅對那些存在肩胛崗骨折的采用改良Judet切開[2]。肩胛骨外側緣入路因骨折位置不同，入路也不同，對于肩胛盂的后下方和肩胛體的外側部分骨折經岡下肌和小圓肌間隙進入顯露，肩胛體和肩胛角的外側部分骨折經岡下肌和大圓肌間隙進入顯露。該入路顯露簡便，顯露術野滿意，可任意向遠端延長，且創傷小，不易損傷血管神經，為能滿意復位鋼板內固定提供了條件。但是該入路完全居于肩胛骨外側，不利于充分顯露和復位內側的骨折。對存在內側的骨折，本組采用聯合內側小切口復位固定，且術中發現通過內側切口牽拉骨折端有利于肩胛骨外側骨折端的復位，不僅縮短了手術時間，減少了術中出血，而且使復位更為精確，更有利于骨折端的愈合，從而提高手術療效。

參考文獻：

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