病房護士針刺傷研究進展

陳清

摘要： 臨床工作中廣大醫務工作者處于高危職業暴露當中，醫務工作者職業感染風險與人群中傳染性疾病流行率等有關。我國是乙型肝炎多發區域，評估全國約有1.3億以上的HBV（乙型肝炎病毒）攜帶患者。另外，AIDS（艾滋病）在我國也進入迅速增長時期，加之HCV（丙型肝炎）等其他傳染性疾病發病率逐年上升，病房護士一直處在高致病環境中，每天工作中的各種輸液、注射、采血等操作都存在潛在性感染風險，針刺傷導致的職業暴露性血源感染正在日趨嚴重。如何防治針刺傷意外現已成為護理研究領域及傳染病防治領域的重要研究熱點。

關鍵詞： 病房護理；針刺傷；原因分析；防治策略；研究進展

有數據研究發現針刺傷是衛生醫療行業的重要職業性危險，護士是其最大受害者。另外，護士還處在職業獲得性感染風險中，病房內導致針刺傷之物都經患者使用過[1-3]。還有研究報道20種以上血源性傳播疾病能經過針刺傷途徑傳染，病房護士中80%被針刺傷過。攜帶HBV血液的尖銳器物只要0.004ml即可導致受傷者發生HBV感染[4]。Kosgeroglu研究數據認為一線病房護士感染HBV、HCV的概率高達18.2%。美國HIV（人類免疫缺陷病毒）職業暴露中針刺傷達80%以上。

1. 病房護士針刺傷發生原因

1.1 對針刺傷不夠重視 病房護士上崗前的理論學習與培訓欠缺，在日常工作中不能嚴格執行標準操作規程。在病房內實施護理操作時，尤其是接觸患者血液或體液時，不佩戴手套，自我保護意識不強，還有僥幸心理，認為不會發生針刺傷[5]。另外，在發生針刺傷時也不及時上報或擔心上報后影響自己的工作成績考核，對針刺傷處理不認真，這些都會引起血液性疾病傳播。

1.2 工作任務繁重 現在各個醫院的醫療工作任務都很繁重，病房護士也不例外，常常需要承受極強的工作強度。不少醫院護士資源不足，現有護士不得不應付日常護理工作，身體難免疲乏而注意力不集中[6]。若再遇到不配合操作的患者，在進行輸液或注射時，往往容易出現針刺傷。

1.3 護士護理技術有限 一些工作經驗不足的年輕護士，心理狀態不佳，尤其是遇到急救患者或重癥患者，往往手忙腳亂、無所適從，極易忙中出亂而造成針刺傷。有數據表明在針刺傷發生案例調查中，1年內護理經驗的護士發生針刺傷的概率為89%，2年以內護理經驗的護士發生針刺傷的概率為44%，3年以內護理經驗的護士發生針刺傷的概率為31%[7]。

1.4 工作環境不好 病房內往往比較擁擠，操作空間有限，還可能光線不足。在忙碌的操作中，不少護士會將針頭及注射器等混亂放置，在最終處置時不小心刺傷自己。有人調查發現針刺傷多數發生在處理廢棄物時，如丟棄已用的針頭、針頭回套時[8]。

1.5 護理管理不科學 護理管理者對銳器損傷工作人員等現象不重視，對護士資源安排不合理，導致工作中護士超負荷運轉，忽略了針刺傷的危害。

2. 針刺傷防治策略研究進展

2.1 積極采取措施預防 要求病房護士必須要接種乙肝疫苗，尤其是可能接觸到體液、血液等污染針頭刺傷的護士。要求護士在操作銳器、可能接觸血液或體液時嚴格按照要求配帶乳膠手套，必要時帶雙層手套[9]。

2.2 及時處理暴露部位及傷口 病房護士一旦出現針頭刺傷皮膚，應用另一只手快速從近心端向遠心段擠壓受傷部位，并以流動凈水持續中洗傷口，再以肥皂清洗，再經清水沖洗干凈。暴露的黏膜要用清水沖洗后，以安爾碘溶液進行消毒。一般不推薦使用腐蝕性消毒劑以及傷口內注射用消毒劑[10]。

2.3 針刺傷事件匯報流程 對于暴露性針刺傷事件的詳細情況、處理措施等做好記錄，書面上報管理部門。每個醫院也應該遵循國家、地方的相關條例對針刺傷事件進行妥善處理。現在，不少醫院對護士針刺傷事件都沒有詳細匯報。日本有研究調查針刺傷事件未上報的主要原因包括：57.9%未使用過器物、7.5%因工作太過繁忙而未上報、7.1%因患者不存在傳染性疾病、4.9%護士有僥幸心理[11]。

2.4 評估暴露及暴露源 主要從暴露相關體液、暴露途徑及暴露程度等3個方面評估暴露。而暴露源評估主要要求明確是否存在HBV、HCV、HIV感染，可經患者病歷、疾病史以及實驗室檢查結果進行排除[11]。若不確定暴露源本身感染狀態，在發生暴露后要盡快做實驗室檢查，常用的包括HIV抗體、HCV抗體、HBV抗體檢測，也有一部分需要進行HIV RNA及HCV RNA檢測。對于明確HIV感染的暴露源還要進一步確定是否處在感染期、患者治療情況等，為合理選擇暴露后預防用藥（PEP）提供參考[12]。若不能及時獲取或明確確定上述資料時，可先進行常規預防用藥，在確定具體情況后再做調整。對于有新證據者要在72h內再次評估。若暴露源處于妊娠、哺乳或患有肝腎疾病，也要綜合考慮之后選擇合理的預防用藥。

3. 不同病原體暴露的預防策略

3.1 HIV暴露后預防措施 HIV暴露后要在數小時之內進行評估，越早開始PEP越好。CDC（美國疾控中心）的調查結果表明HIV暴露24h內給予抗HIV藥物治療可將感染風險降低79%，24h后給藥預防效果明顯下降，72h后給藥預防則失去效果[13]。對于有疑問者可先應用基本程序或強化程序，要快速先用藥，待評估精確后再做精確評估。若檢測結果表明暴露源是抗HIV（-），可以停止PEP。CDC于2005年還出版了針對醫務人員HIV暴露的預防指導，其中基本用藥程序包括2種用于干預低危暴露的藥物，強化用藥程序包括3種以上藥物，用于傳染性高的暴露預防。多數暴露后預防用藥程序包括2種：2種核苷類逆轉錄酶抑制劑（如齊多夫定與拉米夫定）+1種蛋白酶抑制劑（如奈非那韋）、2種核苷類逆轉錄酶抑制劑（如齊多夫定與拉米夫定）+1種非核苷類逆轉錄酶抑制劑（如依法韋恩茨），一般用藥療程為4周[14]。實際上N.Hiransuthikul研究發現只有50%的針刺傷人員堅持整個療程用藥，其中15%的人員因惡心、嘔吐等藥物副反應而中途停止用藥[15]。

3.2 HBV暴露預防策略 在出現血液暴露后，在采取預防措施之前要先確定下述幾種情況：暴露源乙肝表面抗原情況、被暴露者是否注射過乙肝疫苗、被暴露者免疫應答情況等。暴露源乙肝表面抗原為（+）時，若暴露者在注射乙肝疫苗后存在免疫應答，則可不治療。若無應答則要注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗。暴露源乙肝表面抗原為（-）時暴露者可不治療[16]。暴露狀況不明確時，若暴露者本身有保護性抗體也可不治療，若暴露者無免疫或注射后也無源免疫應答則要進行治療，若暴露源高風險則需加注乙肝免疫球蛋白。任何情況下只要需要注射免疫球蛋白及乙肝疫苗則要在24h內盡快注射，但兩者應在不同部位注射。

3.3 HCV 暴露預防策略 發生針刺傷暴露后要先檢測HCV抗體，若為（+）則要測HCV及丙氨酸氨基轉移酶基線，并在4個月后復查。針刺傷HCV暴露后不推薦應用免疫球蛋白及抗病毒劑，對于HCV感染急性期治療也無明確指導或有效預防措施。

4. 小結

有研究調查針刺傷情況發現針刺傷發生率為80.6%，其中60%被污染針頭刺傷，這一數據要遠高于美國Homory HB 1983年針刺傷發生率61.1%。在這些針刺傷引起的職業感染中，HBV、HCV、HIV是最為常見的，也是威脅最大的。Kane建立模型處理世界人口資料發現不安全注射操作可造成800萬人發生HBV感染、230～470萬人發生HCV感染、8～16萬人發生HIV感染。還有更多的研究都表明護士是針刺傷與經血液傳播疾病感染的高危人群。病房護士工作在臨床一線，都面臨著巨大的職業風險，做好針刺傷等職業暴露防護措施，盡可能避免針刺傷的發生，一旦被針刺傷要冷靜處理，根據不同病原體做好針對性防護，將傷害降低到最低程度。

參考文獻：

[1] 袁曉麗，江智霞，張詠梅，等.醫用銳器收集盒放置裝置的應用效果分析[J].中華醫院感染學雜志，2010， 20（16） ：2441.

[2] 范慧娟.注射針刺傷的防護和應急護理對策[J].中國中醫急癥，2010，19（1）：183-184.

[3] Janjua N Z，Khan M I，Mahmood B.Sharp injuries and their determinants amonghealth care workers at first-level care facilities in Sindh Province， Pakistan[J]. Trop Med Int Health，2010，15（10）： 1244-1251.

[4] 錢正榮.護理人員面臨的傳染病危機及管理現狀[J].護理學雜志，2009，24（9）：89-91.

[5] 江智霞，袁曉麗，張詠梅，等.護士使用銳器盒的依從性調查與對策[J].護士進修雜志，2008，23（5）：466-467.

[6] 劉麗群，孫 湘，丁 翔，等.醫院臨床護理人員針刺傷情況調查[J].職業與健康，2010，26（6）：1216-1217.

[7] 苗向麗.護理人員針刺傷的預防與對策[J].中國煤炭工業醫學雜志，2009，12（8）：1300.

[8] 林 華.護士工作中針刺傷的調查分析[J].吉林醫學，2012，33（36）：8035.

[9] 王志敏.護士對針刺傷的自我防護現狀調查分析[J].廣州醫藥，2011，42（3）：72-74.

[10] Jagger J，Perry J，Gomaa A，et al.The impact of U.S. policies to protect healthcare workers from bloodbome pathogens： the critical role of safety-engineered devices[J]. J Infect Public Health，2008，1（2）：62-71.

[11] 孫月梅，索士敏.醫院工作人員針刺傷調查及發生原因分析[J].中國消毒學雜志，2008，25（1）：78.

[12] 蒙淑珍，韋秀芬.巧用一次性外科手套包裝盒自制利器盒[J].右江民族醫學院學報，2010，32（5）：679.

[13] 周 薇，魏 紅，周利民，等.血透室護士預防動靜脈內瘺針刺傷的方法[J].中國現代護理雜志，2010，16（6）：726.

[14] Schmid K， Schwager C，Drexler H. Needlestick injuries and other occupationalexposures to body fluids amongst employees and medical students of a Germanuniversity： incidence and follow-up[J]. J Hosp Infect，2007，65 （2）： 124-130.

[15] 李淑琴，張 凌，姚曉梅.基層醫院護士針刺傷現狀與預防對策[J].中國醫藥指南，2008，6（3）： 15-17.

[16] 林 偉.護士針刺傷根本原因分析與干預[J].齊魯護理雜志，2012，18（3）：92-93.