開放式膽囊切除手術后并發癥探析

黃萬軍

時至今日，開放性膽囊切除膽手術已不是醫生手術選擇的唯一術式，隨著工業制造技術的突飛錳進，相關科學的融合為床為開展新技術、新方法奠定了基礎，加上嫻熟的操作手術技術使許多開放性開腹手術，已被腹腔鏡手術取而代之，大大增加了腹腔技術在各個領域的廣泛應用和廣大醫務工作者及患者所認知接受。但開放性膽囊切除仍然是大部分醫院最經典常規手術之一，是腹腔鏡不能完成而中轉手術的替代保障術式，開腹膽囊切除手術并不復雜，并發癥發生率和手術死亡率均很低，但其并發癥往往給患者帶來災難性不可預料后果，并非所有外科醫生認識得到的，看似簡單又復雜的論題。

國內大量文獻資料有不少關于開腹切除膽囊并發癥的報道，反應了國內外醫生對膽囊切除并發癥重視，代表目前國內開腹切除的現狀。筆者結合多年的工作經歷，以及現階段肝、膽、手術發展現狀，雖然其原因很多機理復雜，現簡要綜述如下：

1、膽囊系統動力障礙及生物理化影響

1.1膽囊切除術后膽汁持續進入腸腔，沒有食物和胃酸中和膽汁在腸內蓄積，達到一定壓力后逆流入胃，膽汁中的卵磷脂在腸內蓄積達到一定壓力后送流入胃，膽汁中的卵磷對胃粘膜化學浸濁傷害重，引起膽汁返流性胃炎，加重感染，劍下呈燒灼樣疼痛，嘔吐膽汁，體重持續下降。

1.1.2膽汁在肝腸之間循環加快，次級膽酸在腸中生成增加，其代謝產物有較強的致癌作用，增加大腸癌的發病機率。

1.1.3術中取石不徹底或者取石困難，由于肝臟排泄障礙膽汁成份發生異常，易致二次結石再生。

2、醫源性膽道系統損傷

2.1.1膽汁性腹膜炎

膽囊切除后并發膽汁漏形成膽汁性腹腹膜，其預防的方法是手術中的問題，切除膽囊很多人認為是小手術，在切除過程中膽囊三角解剖變異，膽總管與膽囊管、膽囊動脈在不同人體結構變異很大，再加上局部炎癥粘連，術中不當，手術粗糙極易誤傷膽管系統形成膽汁漏，另外膽囊管殘端結扎不牢固是造成膽汁漏的重要原因。

2.1.2局部炎癥膽囊壁與膽囊床粘連

在術中膽囊壁與膽囊床粘連，造成切除分離困難，不宜強行分離，切除膽囊粘膜即可，切除膽囊探查膽總管應先查再切除。

2.1.3膽囊管殘株炎

2.1.3.1殘端過長，術后易致局部擴張，膽汁淤積發生感染，小膽囊，結石再次形成。

2.1.3.2殘端過短易致膽管狹窄，膽汁流速減緩於滯阻塞，合并感染致成膽管炎，梗阻性黃疸誘發胰腺炎，合適膽囊管殘端距離應距膽管0.2-0.5cm，超過1cm也是殘株炎的重要成因。

3.術前準備不充分，盲目性手術

3.1.1手術前對病前期疾病，病史調查不詳細，據資料報道[1]，近3/1的病人是切除膽囊前未作詳細病史調查，將一些病癥忽略而只診斷膽囊疾病，如返流性食管炎，胃潰瘍、胃炎、二十指腸病變、慢性胰腺炎及腫瘤，首先予以鑒別，仔細詢問有關病史，做相關檢查、CI消化內鏡、B超、CT等。

3.1.2膽總管殘端結石

主要原因是術前診斷，其次是術中操作過程中結石滑入膽總管或膽內結石排入膽總管，術前術中未發現結石，術后出現膽絞疼痛，黃疸發熱，chaneat三聯癥，筆者曾于2006年10月遇到一例僅處理膽囊內結石術中發現膽總管擴張，直徑約1.2cm，未常規膽總管探查，而術后2周再次開腹膽管探查取石的教訓。

3.1.3術式選擇

開腹膽囊切除采用順逆結合方式，分離膽囊解剖關系顯示膽囊后不急于切斷，絲線先標記不結扎，自膽囊底部逆行切除膽囊，順逆兩端會師，確認三管會合關系后，再予切斷膽囊管。

3.1.4作好術前病人綜合評估，麻醉方式，病人對手術的耐受能力以及術者的精細的操作水平，減少醫源性損傷的發生至關重要。筆者曾于2008年8月遇到1例，梗阻性黃疸，34歲女性病例，因腹痛、黃疸、轉氨酶升高， CT、B超檢查未發現異常，住院5天、未能確定膽囊結石明確治療方案而轉入我院，復查B超和生化檢查，經過綜合討論分折：為結石性梗性膽囊頸部嵌頓性黃疸，開腹手術證實結石位于膽總管與膽囊管交匯處，手術手證實超聲定位準確，與術前B超檢查相符，術后9天 B超復查胰腺正常、膽管仍未見結石影及擴張，住院10天后正常出院，出院后25天，因黃疸發熱，寒顫，血象為梗阻性黃疸表現，CT檢查，胰腺體明顯增大，符合胰腺炎癥象，B超提示膽總管內經8mm，無結石影，血胰淀粉酶增高，按胰腺炎、膽管炎治療15天，黃疸消退，B超提示膽總管直徑0.7mm.

3.1.5術后肝門區粗糙，瘢痕壓迫肝外膽管出現梗阻性黃癥，因此，即使膽囊切除術后出現。早期梗阻性黃疸，也不能簡單地認為是肝外膽總管損傷，動態觀察肝功變化，血膽膽紅素水平，肝膽B超MRCP，必要時可 EPCP，鑒別黃疸是梗阻性和非梗阻性，肝內還是肝外膽管梗阻還是肝外膽等損傷性梗阻均有重要價值。

4.研究分析結論

開腹膽囊切除時肝外膽管損傷診斷和治療預防我在這里不在熬述，提出以下幾點看法：

4.1.1微創手術切除膽囊[2]，其技術設備日趨完善，操作技術日漸成熟，為當今醫學領域廣大醫務工作者熟知認可，為微創術在普外科發展臨床新路徑和方向。

4.1.2腹腔鏡LC和開腹膽囊切除術OC比較創傷小，出血少、痛苦少、恢復快，對胃腸道干撓小，并發癥發生率低，住院時間短等優點。

4.1.3綜合預防治療

積極開展中西醫結合治療膽道系疾病，掌握好各手術適應癥，減少膽道急癥手術，選擇好手術方式，提高膽道手術技巧。

參考文獻：

[1]《肝膽外科雜志》2008年3月，第20卷第二期《膽囊切除術膽管損傷的高危因素及對策》

[2]《中外醫學研究》2011年11月，第9卷第三十二期《開腹手術及腹腔鏡手術并發癥影響的研究》