胸腔鏡肺段切除術治療肺癌的最新進展

鄧海青

摘要：肺癌是呼吸系統最為多見的一種惡性腫瘤，在我國的發病率出現逐年升高的趨勢。對于臨床治療肺癌，主要進行以手術為主的綜合治療。傳統的手術方法為肺葉切除聯合縱隔淋巴結清掃，但是隨著生理學、生物學、麻醉學等多學科的不斷發展，以及肺癌外科理論及技術的不斷更新，發現該術式在治療肺癌時存在較多的不足。因此，采用肺段切除術治療肺癌的報道逐漸增多。另外，隨著胸腔鏡技術在胸外科應用的增加，臨床進行胸腔鏡肺段切除術的患者越來越多。本研究就近年來胸腔鏡肺段切除術治療肺癌的療效進行了綜述。

關鍵詞：胸腔鏡；肺段切除術；肺癌；進展

隨著影像學技術的提高以及新的肺癌分期方法的出現，使得臨床醫生能夠選擇較好的解剖性肺切除。對于肺段切除術而言，該術式主要應用于腫瘤直徑小于2cm且肺功能較差的患者[1]。隨著該術式在臨床廣泛的應用，發現肺段切除術可以有效減少胸管的引流量，降低住院時間及術后并發癥等[2-3]。隨著胸腔鏡技術在胸外科手術中的應用，采用胸腔鏡肺段切除術進行手術的報道越來越多。研究認為，胸腔鏡下肺段切除能夠達到開胸手術相同的效果[4-5]。但是，目前胸腔鏡肺段切除仍存在以下兩個方面的問題[6]：①無論是進行肺段切除術還是肺葉切除術治療早期肺癌，影像學診斷顯得十分重要；②腹腔鏡肺葉切除與肺段切除術比較，哪種術式在治療肺癌時更具有優勢。

1 胸腔鏡肺段切除術與開胸肺段切除術的比較

近年來，關于胸腔鏡肺段切除術與開胸肺段切除術的臨床療效對比研究的文獻報道較多。大多數研究結果顯示，兩種手術方式在治療肺癌時取得的效果是相同的[7]。但是，采用胸腔鏡肺段切除術的患者住院時間更短，術后并發癥更少[8]。另外，有研究發現胸腔鏡肺段切除術后患者的全身感染及肺部感染情況發生較少，而術后胸腔引流管的留置時間較短，引流量較少[9]。Leshnower等人研究顯示，胸腔鏡肺段切除術后30d患者的死亡率為0%，而開胸肺段切除術后則為5.6%。表明胸腔鏡肺段切除術除療效優于開胸肺段切除術外，其手術安全性亦較高[10]。不可否認的是，外科手術的操作與手術醫師的經驗存在著密切的聯系。有研究發現，采用胸腔鏡肺段切除術需要的手術時間更長[11]。但另一些研究結果卻顯示，胸腔鏡肺段切除術與開胸肺段切除術的手術時間接近[12]。另外，淋巴結清掃是肺癌手術過程中的標準步驟。有研究認為胸腔鏡進行手術時，手術視野暴露欠佳，導致被清掃的淋巴結量較少[13]。但是，也有研究報道胸腔鏡肺段切除術與開胸肺段切除術在清掃淋巴結方面無明顯差異[14]。上述結束表明，對于兩組手術方式的研究，還需要進一步納入手術醫師經驗因素，才可以客觀評價胸腔鏡肺段切除術是否優于開胸肺段切除術。

2 胸腔鏡肺段切除與肺葉切除和肺楔形切除的比較

目前，胸腔鏡肺段切除與肺葉切除和肺楔形切除均是臨床研究的熱門課題。有研究對159例采用胸腔鏡手術的非小細胞肺癌（Non-small-cell carcinoma，NSCLC）患者進行了臨床回顧性研究，發現進行鏡楔形切除21例，肺段切除43例，肺葉切除95例。對各組患者的腫瘤的復發率進行分析，發現鏡楔形切除、肺段切除、非楔形切除患者的復發率分別為18.0%、7.9%、15.5%。作者認為，胸腔鏡楔形切除的手術效果不如肺葉切除和肺段切除。但是，肺段切除術后患者合并癥的發生率卻明顯多于其它兩組。而楔形切除手術后的有意低風險組的生存率則與肺段及肺葉切除組接近[15]。Nakamllra等人對比了289例接受胸腔鏡肺葉切除術、38例接受胸腔鏡肺段切除術以及84例接受胸腔鏡楔形切除術的NSCLC患者，亦發現胸腔鏡楔形切除的手術效果不如肺葉切除和肺段切除，與上述研究結果相同[16]。

3胸腔鏡肺段切除術是否優于胸腔鏡肺葉切除術

通過上面的研究，我們發現對經選擇的肺癌患者而言，采用胸腔鏡肺段切除術比肺葉切除術更具優勢。雖然胸腔鏡肺段切除術的手術操作較胸腔鏡肺葉切除術更為復雜，但是相關文獻表明，兩種手術后并發癥發生率、5年復發率、5年生存率等指標均未見較大的差異[17]。但是，隨著臨床研究的深入，發現既往對于胸腔鏡肺段切除術以及胸腔鏡肺葉切除術的研究存在者一定的局限性。首先，就胸腔鏡肺葉切除術而言，接受該手術的肺癌患者腫瘤直徑均較大，與胸腔鏡肺段切除術主要應用于腫瘤直徑小于2cm肺癌患者比較，存在較大的差異[18]；其次，對于病理結果提示為支氣管肺泡癌或腺癌原位癌的肺癌患者，在相關手術研究的文獻中很少被提及[19]。除Yamashita等人對90例胸腔鏡肺段切除術與124例胸腔鏡肺葉切除術的IA期肺癌患者進行了回顧性研究[20]。而這種變化恰恰可能屬于一種極其重要的相關控制因素。目前臨床上僅有2個研究對胸腔鏡楔形切除與胸腔鏡肺段和肺葉切除進行了對比。但是，經通過兩個研究判斷胸腔鏡肺楔形切除是否合適存在較大的困難，因此還需要下一步研究的深入。通過兩個正在進行的臨床研究，我們可以提高對NSCLC局限性切除效果的認識。首先，由腫瘤臨床實驗聯盟發起的肺段切除術和肺葉切除術孰好孰壞隨機試驗（CALGB140503），用于評價胸腔鏡下局限性肺切除（肺段或者楔形切除）或肺葉切除的患者的治療效果[21]。另外，由日本腫瘤臨床組織和西日本腫瘤組織（JC0G0802/WJOG4607L）聯合進行的肺段切除和肺葉切除患者的效果評價，不包括肺楔形切除[22]。隨著上述兩個研究的深入，必然能夠明確肺段切除術的地位。但是，需要注意的是，CALGB140503研究中由于將楔形切除術包括在局限性肺切除組中，因此可能導致最終的分析結果受到一定程度的局限。此外，上述兩個研究中胸腔鏡切除術與開放性手術并不是主要的變量。

4技術方面的考慮

目前，進行腔鏡肺段切除術的步驟與胸腔鏡肺葉切除術是相同的。雖然胸腔鏡肺段切除術的可行性已經得到廣泛的證實，但是對于手術技術及技巧方面的問題，仍存在較大的爭議。比如，如何進行段平面的確定，以及肺實質切除所采用的技術等。其中，膨肺技術在操作時存在一定的缺陷，特別對于肺癌合并嚴重肺氣腫的患者，由于其肺容易過度膨脹，導致外科肉眼的觀察效果有限。對于胸腔鏡肺段切除術而言，手術醫師面臨的一個技術挑戰為解剖肺的動脈，尤其是手術中對于右側上肺后升動脈的處理。就目前臨床情況而言，絕大多數手術室中使用的切割縫合裝置較大，導致進行結扎時較難完成。另外，為了避免手術過程中進行不必要的淋巴結清掃，一些學者主張采用引進靛氰綠熒光圖像技術，在手術過程中可以引導對前哨淋巴結的活檢。

5縱隔淋巴結清掃的臨床可行性

目前研究認為，縱隔淋巴結評估屬于胸腔鏡下肺段切除治療NSCLC的一個核心組成部分。雖然完整的縱隔淋巴結評估與系統的淋巴結采樣的優劣尚不能確定，但是胸腔鏡肺段切除術已經被證明具有足夠的淋巴結清掃能力。

6手術的局限性與未來研究方向

由于大多數臨床研究均采用的是回顧性研究，因此潛在性的手術醫師的偏差能夠影響到不同手術類型患者的收集。目前國內外相關研究尚沒有報道肺癌患者對再發癌癥手術的耐受性，這可能是一個重要的評價要點。由于胸腔鏡肺段切除術比開胸肺段切除術帶來更少的損傷，具有比肺葉切除更好保護肺功能。筆者認為，進行胸腔鏡肺段切除術的患者比肺葉切除術患者對再發癌癥的手術耐受性更好。此外，在未來的臨床研究中，還應該考慮增加現在所缺乏的淋巴結采用、清掃以及數量等資料。

最后，再對目前已經進行的胸腔鏡肺段切除術隨機對照實驗進行分析。筆者認為這兩個實驗的結果以及依據國家與國際肺癌篩選實驗進行的胸腔鏡肺段切除實驗結果將顯得格外重要。雖然臨床上學習胸腔鏡的使用可能存在一定的困難，但胸腔鏡的使用將逐漸成為解剖性肺切除的一個重要方法。根據國家肺癌篩選實驗的結果來看，胸腔鏡在臨床上的使用頻率越來越高。因此，未來微創技術將越來越普遍應用于經過選擇的腫瘤直徑<2cm的肺癌患者或已做過肺葉切除的患者以及心肺功能受限的患者。

參考文獻：

[1] 張軼，姜格寧，陳昶等.177例全胸腔鏡肺段切除術臨床分析[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（10）：630-632.

[2] 孫效輝，解明然，熊燃等.胸腔鏡肺段切除術治療肺部疾病的臨床療效分析[J].臨床肺科雜志，2014，（12）：2236-2238.

[3] 吳衛兵，陳亮，朱全等.ⅠA期周圍型非小細胞肺癌的全胸腔鏡肺段切除術[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（7）：399-401.

[4] 盛譽，孫俊.胸腔鏡下肺葉局限性不同切除方法治療老年早期非小細胞肺癌的效果比較[J].廣東醫學，2014，（17）：2735-2737.

[5] 于耀洋，黃向宇.全胸腔鏡解剖性肺段切除治療肺部疾病效果探討[J].中國實用醫刊，2015，42（4）：23-24.

[6] 蔡海波，李迎新，張士法等.全胸腔鏡解剖性肺段切除術12例報告[J].中國微創外科雜志，2014，14（2）：155-157.

[7] 彭海軍，段小亮，李建行等.肺功能低下患者電視胸腔鏡下肺葉切除術后肺功能觀察[J].山東醫藥，2014，（27）：21-23.

[8] 馮劍雄，陳中書，凌東進等.全胸腔鏡肺段切除術17例臨床分析[J].江西醫藥，2014，（4）：304-306.

[9] 李運，楊帆，趙輝等.全胸腔鏡肺葉切除術中轉開胸的淋巴結影響[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（10）：591-594.

[10] Leslinower BG，Miller DL，Fernandez FG，etal.Video-assisted tlioracoscopic surgery segmentectomy：a safe and effctiveprocedure[J].Ann Tliorac Surg，2010，89：1571-1576.

[11] 孟凡青.胸腔鏡下肺葉切除術治療肺部小結節112例的療效評價[J].實用臨床醫藥雜志，2014，（7）：66-67.

[12] 代祖建，葉建剛，陳樹興等.全胸腔鏡下肺段切除32例臨床分析[J].湖北民族學院學報（醫學版），2014，31（3）：62-63.

[13] 張小龍，LIU Lun-xu.電視胸腔鏡肺段切除術治療早期非小細胞肺癌的研究進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：177-180.

[14] 曾淦華，許辰陽，吉靈等.胸腔鏡解剖性肺段切除21例報告[J].醫學信息，2014，（38）：81-82.

[15] 金澄宇，馬金山，努爾蘭等.完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療肺部疾病11例體會[J].新疆醫學，2014，（4）：54-56.

[16] Nakamura H，Taniguclii Y，MiwaK，etal.comparison of the surgical outcomes of thoracoscopiclobectomy，segmentectomy，and wedge resection for clinical stage I non-small cell lung cancer[J].Thorae Cardiovasc Surg，2011，59：137-141.

[17] 劉瀚，陳亮，朱全等.完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術與肺葉切除術治療肺部小結節的近期療效比較[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2012，06（13）：103-105.

[18] 張冉，石長林.完全胸腔鏡下肺段切除術與肺葉切除術治療肺部小結節的臨床分析[J].當代醫學，2014，（27）：83-84.

[19] 郁松，湯井雙.胸腔鏡輔助肺段切除術在早期肺癌治療中的應用[J].江蘇醫藥，2014，40（18）：2221-2222.

[20] 朱軍，翁鳶，蔡銘等.非小細胞肺癌伴縱隔淋巴結腫大胸腔鏡下縱隔淋巴結清掃的探討[J].臨床肺科雜志，2013，18（12）：2146-2148.

[21] Nomori，H.，Abe，M.，Sugimura，H. et al.Triple-layer sealing with absorptive mesh and fibrin glue is effective in preventing air leakage after segmentectomy： Results from experiments and clinical study[J].European journal of cardio-thoracic surgery： Official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，2014，45（5）：910-913.

[22] Bao，F.，Ye，P.，Yang，Y. et al.Segmentectomy or lobectomy for early stage lung cancer： A meta-analysis[J].European journal of cardio-thoracic surgery： Official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，2014，46（1）：1-7.