綜合征伴十二指腸淤積征的64排CT表現(xiàn)

金靜強(qiáng)　楊紅波　胡桃夾

摘要：目的 ：分析胡桃夾綜合征伴十二指腸淤積征的64排CT征象 。方法： 回顧性分析5例臨床上診斷為胡桃夾綜合征的病例的CT圖片資料，重建矢狀位上測量腸系膜上動(dòng)脈（SMA）與腹主動(dòng)脈（AA）的夾角，記為α，軸位上測量左腎靜脈通過SMA 與AA的夾角間隙的狹窄管徑寬度，記為a值，以及近腎側(cè)擴(kuò)張的左腎靜脈寬度，記為b值，單位為毫米，并計(jì)算b/a值 ，觀察十二指腸通過SMA 下方時(shí)的受壓征象及受壓點(diǎn)近端的腸管擴(kuò)張充盈情況。結(jié)果： α為17°～40°，b/a比值為3.8～5.2 ，所有病例十二指腸升段通過腸系膜下方時(shí)明顯受壓，受壓點(diǎn)近端腸腔充盈、腸管擴(kuò)張，呈“鳥嘴樣”改變。結(jié)論： 胡桃夾綜合征及十二指腸淤積具有特征性CT表現(xiàn)，64排CT軸位可以測量a、b值，矢狀位重建可以準(zhǔn)確的測量α值，多角度顯示十二指腸受壓及受壓點(diǎn)近端的腸管擴(kuò)張，從而達(dá)到診斷目的。

關(guān)鍵詞 ：胡桃夾綜合征 十二指腸淤積征 左腎靜脈 64排CT

Abstract：Objective To analyze the features of nutcracker syndrome and duodenal stasia syndrome on 64-slice CT. Methods The CT imagings of 5 cases of clinically diagnosed NCS，were retrospectively analyzed， then the angle （α） between SMA and AA ， the width of confined LRV （a）throuhing the room between SMA and AA and expanded LRV （b） after compression were measured， the figs （b/a ） were computed endly. the features of CT in compressed duodenum and expanded duodenum were observed in addition .Results The angles （α） ranged from 17°to 40°， the figs （b/a ） ranged from 3.8 to 5.2， the duodenum before compression were expanded obviously and bill- likely. Conclusion The imagings of nutcracker syndrome and duodenal stasia syndrome on 64-slice CT were characteristic ，and 64-slice CT is helpful for their diagnosis .

KeyWords： nutcracker syndrome duodenal stasia syndrome left renal vein 64-slice computed tomography

胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome，NCS）是一種少見病，臨床工作中容易被忽視，是指左腎靜脈（LRV）在匯入下腔靜脈的行程中，在穿過腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery SMA）與腹主動(dòng)脈（addominal aorts AA）夾角時(shí)受到擠壓而引起的左腎靜脈高壓，從而引起的一系列臨床表現(xiàn)，如左腰部疼痛，血尿、蛋白尿，以及腎靜脈高壓代償后的性腺靜脈擴(kuò)張而引起的癥狀。十二指腸淤積征，是指十二指腸升段在左腎靜脈水平或稍下方通過腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角間隙時(shí)受腸系膜動(dòng)脈壓迫，內(nèi)容物通過障礙，而引起的消化道癥狀，如餐后不適，腹痛腹脹，嚴(yán)重者嘔吐，胃儲(chǔ)留等。我們收集5例臨床確斷的病例，分析其CT圖片資料，提高本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集的5例患者（臨床排除腎小球疾病、腎臟感染，腎腫瘤，腎結(jié)石等病變及外傷，參照Wolfish等[1]診斷NCS的標(biāo)準(zhǔn)），年齡18歲-46歲，平均年齡30歲，男性2例，女性3例。 所以患者均有左側(cè)腰部疼痛不適，餐后上腹脹痛，蛋白尿陽性3例，肉眼血尿或尿隱血陽性3例，1例女性患者月經(jīng)量明顯增多，下腹部墜脹。

1.2檢查方法

患者空腹，檢查前口服陰性造影劑至盆腔小腸充盈，采用GE公司64排 Optima660螺旋CT機(jī)掃描檢查。層厚/層間距 5mm，掃描范圍膈頂至恥骨聯(lián)合，增強(qiáng)檢查采用智能觸發(fā)技術(shù)，行三期掃描。使用非離子造影劑碘海醇，劑量90mL自動(dòng)高壓注射，速率4ml/s。圖像后處理多平面重組（MPR）以及容積再現(xiàn)（VR）技術(shù)，最大密度投影（MIP），利用增強(qiáng)第1期或2期橫斷圖片進(jìn)行的0.625mm的冠狀位和矢狀位重建，64排CT采用智能觸發(fā)技術(shù)，掃描第2期相當(dāng)于動(dòng)脈晚期，同時(shí)顯示腸系膜上動(dòng)脈及左腎靜脈。

1.3 觀測指標(biāo) 腸系膜上動(dòng)脈（SMA）與腹主動(dòng)（AA）的夾角（α），左腎靜脈通過SMA 與AA的夾角間隙的狹窄管徑寬度（a），近腎側(cè)擴(kuò)張的左腎靜脈寬度（b），側(cè)枝血管曲張的顯示情況，十二指腸升段的受壓及受壓點(diǎn)近端的腸管充盈擴(kuò)張情況。

2 結(jié)果

5例患者，男性2例，女性，3例，均有間隙性左側(cè)腰酸痛和肉眼血尿或鏡下血尿，蛋白尿3例，一例男性患者訴陰囊墜脹感，一例女性患者訴闌尾炎術(shù)后食欲不佳，體重減輕，月經(jīng)量明顯增多，下腹部疼痛等不適感。兩例年輕患者反復(fù)小便顏色變深十多年，追問病史5例患者均訴有餐后腹部不適感，一例患者有時(shí)出現(xiàn)餐后嘔吐。5例患者的觀測指標(biāo)情況如下表

圖1-4來自同一患者：圖1矢狀位重建顯示，腸系膜與腹主動(dòng)脈夾角變小，約為30.1°，圖2顯示左腎靜脈明顯受壓，近左腎端擴(kuò)張明顯，胃內(nèi)大量食糜殘留，圖3冠狀位顯示十二指腸近端明顯擴(kuò)張、積液，圖4顯示十二指腸受腸系膜上動(dòng)脈壓迫、近端擴(kuò)張呈鳥嘴樣改變。圖5-8來自另一位患者：圖5-7為最大密度、矢狀位及3D重建，顯示腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈發(fā)出后向后下方走行，夾角減小，左腎靜脈明顯受壓，近左腎端擴(kuò)張明顯，圖8顯示十二指腸受壓近端擴(kuò)張、積液。

3 討論

3.1 臨床癥狀 正常人腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈發(fā)出后向身體前下走行，其夾角在45°～60°，國內(nèi)報(bào)道在41.6°～47.6°[2-3]， 國外報(bào)道為90°±10°[4]，可能與國外人體重指數(shù)較大有關(guān)，夾角空間內(nèi)富含腸系膜脂肪、淋巴結(jié)等充填，左腎靜脈和十二指腸通過時(shí)不會(huì)受壓[5]，各種原因（先天性的發(fā)育或后天性原因，如內(nèi)臟下垂、體型變化等）導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角空間變小，都有可能導(dǎo)致胡桃夾綜合征，伴或不伴十二指腸淤積征。青少年患者常因身高速增，椎體過度伸展，體型急劇變化時(shí)，使腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈發(fā)出后急劇下腹部下降，夾角變小[6]。此病征好發(fā)于體型瘦高者，因?yàn)榇祟惢颊呦的に沙趦?nèi)臟下垂，腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈發(fā)出后急劇下降，導(dǎo)致夾角變小，夾角間隙內(nèi)脂肪成分少，對(duì)左腎靜脈及十二指腸水平段壓迫。腎靜脈近端淤血，淤血的靜脈系統(tǒng)與腎集合系統(tǒng)之間發(fā)生交通或因左腎盞穹窿部靜脈竇變薄破裂，從而引起非腎小球性血尿[7]。蛋白尿的原因Wolfish等（1986）認(rèn)為由于靜脈壓增高致腎小球?yàn)V過的蛋白增加，當(dāng)超過了腎小管的重吸收時(shí)導(dǎo)致蛋白尿的出現(xiàn)[1]。右腎靜脈只接受同側(cè)輸尿管靜脈回流，左腎靜脈除接受同側(cè)輸尿管靜脈回流外，還接受左側(cè)性腺靜脈，左膈下靜脈和左側(cè)腎上腺靜脈的血液回流，這些靜脈間存在復(fù)雜的吻合，因此當(dāng)左腎靜脈高壓時(shí)，可見這些側(cè)枝的出現(xiàn)，相應(yīng)器官淤血，女性可出現(xiàn)左側(cè)卵巢靜脈擴(kuò)張迂曲，卵巢淤血可出現(xiàn)下腹部墜脹感，月經(jīng)紊亂、量多等癥狀。在男性可見左側(cè)精索靜脈迂曲，左側(cè)陰囊墜脹、疼痛等癥狀。

十二指腸淤積征又稱腸系膜動(dòng)脈壓迫綜合征，十二指腸升段于第3腰椎水平在腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間通過，若腸系膜開口過低，小腸系膜與后腹壁固定過緊，或系膜松弛內(nèi)臟下垂，使前述夾角變小，則壓迫十二指腸升段，近端腸管壓力增大，從而擴(kuò)張。臨床上基本靠鋇餐檢查來診斷，X線可見十二指腸腸腔擴(kuò)張，蠕動(dòng)亢進(jìn)且逆蠕動(dòng)頻繁，特征性的表現(xiàn)為十二指腸升段筆桿樣壓跡，即相當(dāng)于腸系膜上動(dòng)脈走行一致的局限光滑整齊的縱形壓跡，狀如筆桿，粘膜鄒襞可變平。患者餐后腹脹、腹痛，嚴(yán)重者食糜通過受阻點(diǎn)障礙，出現(xiàn)嘔吐或胃內(nèi)容物儲(chǔ)留。由于十二指腸升段于腎靜脈偏下方向穿過腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間，此處角度開大，十二指腸升段通過不會(huì)受壓，所以不是所有胡桃夾綜合征患者都伴十二指腸淤積。

3.2 CT 征象 胡桃夾綜合征的關(guān)鍵原因是左腎靜脈高壓，所以左腎靜脈壓力的測量是診斷此征的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)左腎靜脈壓力與上腔靜脈壓力差大于0.4-0.53Pa，即可引起血尿，但具有創(chuàng)傷性，復(fù)雜，價(jià)格貴等因素，臨床實(shí)施較困難[5]。長期以來超聲作為了診斷的方便之選，超聲通過顯示左腎靜脈并測量相關(guān)參數(shù)，而且可以分別于臥位和立位狀態(tài)下側(cè)量，建立了診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是超聲易受腸氣、脂肪和操作者經(jīng)驗(yàn)的影響，有時(shí)不能準(zhǔn)確的測量SMA與AA的夾角，也不能顯示曲張的側(cè)枝靜脈[8]。多排螺旋CT則恰恰補(bǔ)充了超聲的不足，在矢狀位重建圖像測量腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角，夾角減小作為診斷的必要條件，小于45°為異常，可能會(huì)產(chǎn)生壓迫，小于20°一定會(huì)產(chǎn)生壓迫，應(yīng)考慮胡桃夾綜合征[5]。近腎側(cè)擴(kuò)張的左腎靜脈管徑與通過夾角處狹窄的左腎靜脈管徑比值，很多學(xué)者提出比值≥3比較可靠，更多學(xué)者認(rèn)為≥4為標(biāo)準(zhǔn)，≥3作為必要條件[9]。側(cè)枝循環(huán)的開通提示左腎靜脈高壓出現(xiàn)代償，本組兩例分別顯示左側(cè)卵巢靜脈或精索靜脈曲張，為診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)。我們理論上推出由于左腎靜脈高壓，影響靜脈回流，左側(cè)腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化及腎柱顯示較右側(cè)延遲，但本組病例未顯示此現(xiàn)象，可能病例數(shù)有限和掃描時(shí)相的選擇有關(guān)。

十二指腸淤積征的CT表現(xiàn)為十二指腸升段通過腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間時(shí)明顯受壓狹窄，呈“鳥嘴樣”改變，受壓點(diǎn)近端腸管充盈、擴(kuò)張，嚴(yán)重者顯示胃擴(kuò)張，內(nèi)容物儲(chǔ)留。

綜上所述，胡桃夾綜合征在CT上具有特征性的表現(xiàn)，但我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)假陽性病例很多，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的CT圖片資料顯示，SMA與AA的夾角小于45°，左腎靜脈通過SMA與AA的夾角間隙狹窄，左腎近端擴(kuò)張，擴(kuò)張與狹窄的比值大于3，但患者并沒有腰痛等臨床癥狀，尿常規(guī)也顯示正常，所以我們?cè)\斷胡桃夾綜合征時(shí)一定要密切結(jié)合臨床。

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