單次骶管阻滯麻醉在小兒燒傷科日間手術中的應用

段慧

摘要：目的：探討單次骶管阻滯麻醉用于小兒燒傷科日間手術的可行性和安全性。方法：80例燒傷科日間手術患兒隨機分為兩組，每組40例，Ⅰ組在氯胺酮基礎麻醉下行單次骶管阻滯，Ⅱ組行靜脈全身麻醉。記錄患兒術中術后生命體征和可能發生的并發癥。結果：Ⅰ組患兒術中呼吸循環系統變化不大，術后惡心、嘔吐、躁動、譫妄等并發癥的發生率低于Ⅱ組，術后患兒較Ⅱ組蘇醒快而完全。結論：單次骶管阻滯應用于小兒燒傷科日間手術具有麻醉效果好，生命體征平穩，不良反應更少，術后患兒離院更早的優點，值得推廣。

關鍵詞：單次骶管阻滯；小兒；燒傷；日間手術

Abstract：Objective：To explore the feasibility and safety of the simple caudal anesthesia in pediatric patients undergoing day surgery of burn.【Methods】Totally 80 pediatric patients undergoing day surgery of burn were randomly divided into groupⅠ（40cases）and groupⅡ（40cases）.GroupⅠwas treated with the simple caudal anesthesia after ketamine 2mg/kg was used for the induction of anesthesia. GroupⅡwas treated with intravenous anesthesia.Vital signs and adverse effects during operation and postoperative awakening period were recorded.【Results】 pediatric patients of groupⅠhad little change in respiratory system and cardiovascular system during operation.The incidence of complications，such as postoperative nausea、vomiting、agitated delirium was lower than groupⅡ，In addition，awoke quickly and completely after operation.【Conclusion】Application of the simple caudal anesthesia in pediatric patients undergoing day surgery of burn can provide good effect of anesthesia，vital signs smoothly， adverse reactions less，the departure from hospital earlier，It is worthy to be popularized.

Keywords：the simple caudal；pediatric；burn；day surgery

日間手術亦稱非住院手術，當日歸宅手術，即需要住院實施手術的患者于當日來院，術后經恢復室觀察，24小時內回家。據國外資料統計，其在歐美發達國家開展已有十幾年歷史。我院作為燒傷專科醫院，每年收治的小兒患者占病人總數的70%以上，傳統的收住院安排擇期手術方式，存在住院時間長，醫療費用高等缺點，尤其是小兒患者，住院期間易發生交叉感染，同時各種不良刺激易致兒童心理創傷。近年來，我院逐步開展日間手術，嘗試篩選出最與之匹配的麻醉方法。小兒燒燙傷往往累及肢體，使用基礎全麻+神經阻滯的方式能較好的滿足手術要求。

1資料和方法

1.1 一般資料 80例燒傷科日間手術患兒，其中男56例，女24例，年齡6/12歲～6歲，體重6～24kg，受傷部位均為下肢，擇期行清創植皮手術，手術時間30～70min。所有患兒不合并其它系統疾病，近期均無上呼吸道感染史，智力及語言發育正常。

1.2分組及麻醉方法 隨機分為兩組，每組40例，兩組患兒一般情況（性別、年齡、體重）及手術時間無明顯差異。患兒入室后開放靜脈通道，常規吸氧，Ⅰ組予咪噠唑侖1～2mg，氯胺酮1mg/kg誘導后行單次骶管神經阻滯，注入0.375%羅哌卡因0.8ml/kg，Ⅱ組采用相同藥物誘導后予氯胺酮維持麻醉效果。

1.3 觀測指標 術中監測心電圖，血氧飽和度和無創血壓等生命特征，術后將患兒送至PACU觀察，直至患兒完全蘇醒后出室回家。記錄惡心、嘔吐、躁動、譫妄等并發癥及術后離院時間。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0軟件。計量資料以均數±標準差表示。計數資料采用卡方檢驗，p<0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況 Ⅰ組患兒HR、SBP、DBP、SPO2變化不大，呼吸平穩，未出現呼吸抑制或暫停，氯胺酮用量較少。Ⅱ組患兒HR、SBP、DBP明顯高于Ⅰ組，而SPO2有所下降，其中7例患兒出現呼吸抑制或暫停，所用氯胺酮總量較多，兩組差異有統計學意義，見表1。

2.2 術后情況 Ⅰ組蘇醒期有2例患兒出現躁動、譫妄癥狀，1例患兒發生惡心、嘔吐，術后達到離院標準所需時間較短。Ⅱ組蘇醒期有10例患兒出現躁動、譫妄癥狀，7例發生惡心、嘔吐，術后至離院時間較長，兩組差異有統計學意義，見表2。

3討論

氯胺酮是小兒最常用的靜脈麻醉藥，能阻斷痛覺沖動傳向丘腦和新皮層，同時能興奮腦干及邊緣系統，產生意識模糊，暫時性記憶缺失[1]。氯胺酮的體表鎮痛作用明顯[2]，因此被廣泛應用于燒傷手術麻醉。但是，氯胺酮具有下列副作用：①循環興奮效應：該藥興奮交感神經系統，使用后HR加快，BP升高，心肌氧耗增多，不利于維持血流動力學穩定。②呼吸抑制作用：該藥推注過快時可引起呼吸抑制甚至一過性呼吸暫停，而且增加唾液分泌造成氣道堵塞，不易保持呼吸道通暢。③精神癥狀：由于氯胺酮具有一定致幻作用，患者術后蘇醒期出現躁動、譫妄、甚至嚴重的精神錯亂，癲癇病人有可能誘發癥狀。④惡心嘔吐：在小兒和女性患者中尤為多見。全麻后未完全清醒的患者出現嘔吐易被誤吸，發生窒息或化學性肺炎等嚴重并發癥。因此，使用氯胺酮時應小心謹慎，注意藥量與注藥速度，嚴密監護患者生命體征變化，仔細觀察是否引發不良反應及嚴重程度，及時采取相應對策。其它一些常用全身麻醉藥物也具有鎮靜鎮痛作用，副作用與氯胺酮類似，但大都不能單獨使用，與氯胺酮合理搭配可以盡量減少不利影響，達到較滿意麻醉效果。

由于小兒的不合作性，在麻醉方法的選擇上比較單一，幾乎所有手術都只能在全麻下進行，麻醉風險往往大于手術本身。另外，從長遠來看，麻醉對小兒有不利影響，有研究資料表明小兒在全身麻醉后其認知功能和行為學有改變[3]。全麻藥物對小兒中樞神經系統及學習記憶功能的影響可能與麻醉藥的劑量、持續使用時間、麻醉次數以及初次麻醉年齡有關，小兒應盡量避免多次或長時間暴露于全身麻醉藥物。除麻醉因素外，燒傷科的專科特點是收治的小兒患者比例高，平均住院日較長，期間靜脈輸液傷口換藥等常規治療可能成為不良刺激，給小兒帶來心理創傷，甚至誘發性格和行為改變；而且小兒抵抗力低下，住院期間相互頻繁接觸易發生交叉感染，導致炎癥遷延不愈。開展日間手術，最大限度縮短在院時間是保護兒童心理的有效措施，同時可以從根本上避免院內感染。日間手術應選擇操作簡單、時間短、對患兒生理干擾小、出血量和并發癥少、術后疼痛輕且易控的手術。燒傷科手術多為清創、換藥、縫合、植皮，比較符合日間手術條件，但為了安全起見，對病人的選擇應嚴格把握指征，美國麻醉學會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級患兒可入選，合并呼吸系統疾病（如上感）及其它重要臟器疾患的小兒均為禁忌[4]。燒傷科患兒進行日間手術，對麻醉質量提出了更高要求，小兒燒燙傷最常見部位為四肢，采用基礎全麻+神經阻滯的麻醉方式較為理想。以單次骶管神經阻滯為例，該法應用于小兒下肢手術有如下優點：①方法簡單，容易掌握，操作成功率高。②用藥品種單一，避免復合用藥導致的藥品不良反應相加。③降低全麻藥用量，防止藥品蓄積，術后蘇醒快，減少并發癥。④鎮痛完善，肌松良好，能滿足手術要求。⑤維持時間長，手術結束后仍能在一定時間內提供鎮痛作用，使得患兒蘇醒過程平穩，躁動譫妄發生率低。⑥燒傷科植皮手術，下肢為最常見取皮部位，小兒使用該法后麻醉平面高，可以同時滿足取皮要求。

使用單次骶管神經阻滯應注意以下幾點：①患兒年齡：年齡越小，穿刺成功率越高，麻醉平面越廣。年長兒因骶裂孔逐漸變異，定位困難致穿刺成功率降低，大于6歲患兒一般不用該法而采取連續硬膜外麻醉。②使用較小針頭穿刺，骶管內血運豐富，應盡量避免損傷血管及其它重要組織。③局麻藥濃度不宜太高，量不宜太大，以防注藥后神經變性。④穿刺前使用少量咪噠唑侖預防毒性反應。⑤穿刺時邊進針邊回抽，確信無血無液后才能注藥，防止針頭誤入其它間隙。注藥時控制速度，避免平面太高及阻滯不全。⑥麻醉藥品選擇：盡量選用肌松效果弱，作用時間短，彌散功能強的麻藥，防止術后尿滁留，并在術后鼓勵患兒自行排尿。總之，與傳統的靜脈復合全麻相比，單次骶管神經阻滯的應用使小兒麻醉效果更好，呼吸循環系統更穩定，并發癥的發生更少，術后蘇醒快而完全，離院更早，值得在燒傷科日間手術中大力推廣。

參考文獻：

[1]胡潔，張瑞冬，白潔.氯胺酮復合異丙酚麻醉用于小兒五官科日間手術的分析[J].醫學臨床研究，2011，4（28）：611-612.

[2]杭燕南.當代麻醉手冊[M].上海：上海世界圖書出版公司，2004：64.

[3]張箐箐，王英偉.全身麻醉藥物對小兒及幼年動物中樞神經系統影響的研究進展[J].上海交通大學學報，2010，2（30）：233-235

[4]李麗華，張慶.日間手術麻醉新進展[J].醫學綜述，2010，16（14）：2211-2213.