雙引流管治療中下段直腸癌低位前切除術后吻合口瘺的必要性

李洪永 李穎

摘要：目的： 探討中下段直腸癌行低位前切除術后發生吻合口瘺的患者進行雙引流管沖洗引流治療的必要性。方法： 選擇2002年1月—2013年12月在四川中醫藥高等專科學校第一附屬醫院（綿陽富臨醫院）普通外科治療的中低位直腸癌行低位前切除術后發生吻合口瘺的28例患者，將其隨機分成兩組：對照組（單管引流組）和觀察組（雙引流管組），每組14例，觀察兩組的治愈時間、再手術率和住院費用。結果： 對照組平均治愈時間22.3±5.4天，觀察組平均治愈時間16.1±4.3天，觀察組治療時間明顯縮短（P<0.05）；術后因引流不暢，需再次手術行結腸造瘺率，對照組19.51%，觀察組2.44%，觀察組術后再手術率明顯下降（P<0.05）；對照組治療費用平均3.47±0.46萬元，觀察組平均費用2.84±0.52萬元，觀察組住院費用明顯降低（P<0.05）。結論： 雙管引流對中低位直腸癌行低位前切除術后發生吻合口的患者來說，療效好，治療時間短，再手術率低，住院費用低，大大減輕患者的痛苦。

關鍵詞：引流術；中下段直腸癌；低位前切除術；吻合口瘺

中圖分類號：R735.3+7 文獻標識碼：B

直腸癌是我國常見的消化系統惡性腫瘤之一，一旦明確診斷，應采取手術治療為主、結合放療化療及中醫中藥治療的綜合性治療方案[1]?；颊邔χ蹦c癌術后生活質量的要求愈來愈高，保肛的欲望愈來愈強烈，同時隨著全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）的應用、以及低位直腸癌遠端安全切除范圍“2cm原則”的提出和雙吻合器技術的普及，手術治療效果有明顯的改善，保肛率得以提高[2]。但是術后對殘端直腸肛管的血液供應存在潛在影響，因此在某種程度上增加了吻合口瘺發生的幾率?，F選擇2002年1月—2013年12月期間，在四川中醫藥高等?？茖W校第一附屬醫院（綿陽富臨醫院）普通外科治療的中低位直腸癌行低位前切除術后發生吻合口瘺的82例患者進行臨床對比治療觀察。將其隨機分成兩組：對照組（單管引流組）和觀察組（雙引流管組），每組患者14例，回顧兩組臨床資料，現總結報道如下。

1 資料

1.1 一般資料

選擇2002年1月—2013年12月在四川中醫藥高等專科學校第一附屬醫院（綿陽富臨醫院）普通外科收治的中低位直腸癌行低位前切除術（TME）后發生吻合口瘺的82例患者。術前均腸鏡活檢病理診斷為腺癌，腫瘤距離齒狀線在10cm以內?，F將其隨機分成兩組：對照組（單管引流組）和觀察組（雙引流管組），每組14例。兩組患者的年齡、大體類型、組織學分化程度、Dukes分期均無統計學差異（x2檢驗，P>0.05）。

表1 中低直腸癌低位前切除術后吻合口瘺臨床資料比較

1.2 手術方法

遵循全直腸系膜切除（TME）的原則行低位直腸癌前切除術。術前完善相關輔助檢查（血、尿、大便常規，出凝血時間，肝腎功，心電圖，胸片，腸鏡，MRI或CT等），口服復方聚乙二醇電解質137.15g+2000ml水進行清潔腸道準備。

術中全麻，截石位，取下腹部正中切口常規進腹，探查腹腔，游離乙狀結腸系膜根部，切開后腹膜，解剖腸系膜下血管，清掃周圍脂肪和淋巴結，于起始處切斷并雙重結扎腸系膜下動靜脈。在直視下用電刀沿盆腔壁層、臟層筋膜之間的疏松結締組織間隙銳性直腸后間隙，至肛提肌平面，同時避免損傷下腹下神經叢和盆腔內臟神經；在直腸前方剪開腹膜返折，沿Denonvillier筋膜前分離至前列腺下部或直腸陰道隔底部，用超聲刀切斷兩側韌帶，做環狀TME，在腫瘤上緣10-15cm給予切斷，在腫瘤下緣2-4cm處用切割閉合器切斷遠端直腸[3]。術中冰凍檢查腫瘤標本和兩切緣有無腫瘤細胞浸潤，檢查上下兩個切割圈完整。結腸近端置入強生29或33mm吻合器釘座，荷包縫合后還納腹腔。擴肛后用生理鹽水沖洗肛門級直腸，直視下經肛門放入29或33cm吻合器，完成結腸直腸吻合[4]。

對照組于骶前間隙距吻合口2cm處放置1根22號橡膠管（直徑cm），一端剪成魚嘴狀，旁開2-3個側孔，經左下腹壁戳出，用7號絲線固定后外接負壓球持續性負壓引流。觀察組于骶前間隙距吻合口下2cm放置1根22號橡膠管，經左下腹戳出固定后外接引流袋，同時在骶前間隙吻合口上2cm處放置1根22號橡膠管，經左下腹戳出固定外接引流袋。

1.3 吻合口瘺診斷

術后2-8d[5]，患者體溫降至正常后再度升高或術后體溫持續性升高不退，骶前間隙引流管內有氣體和糞便渣樣液流出，伴有發熱和白細胞及中性粒細胞計數增高。經引流管滴注生理鹽水后從肛門流出。直腸指檢觸及吻合口有破口或引流管。

1.4 吻合口瘺治療

發現吻合口瘺保持引流通暢，控制感染和腸外營養支持。對照組持續性負壓吸引，一旦堵塞經單管反復沖洗引流。觀察組將吻合口上的橡膠管改為進水管，吻合口下的橡膠管改為出水管，雙管持續性沖洗引流。采用沖洗液主要是生理鹽水加入慶大霉素、甲硝唑注射液，沖洗液的量隨時調整，以引流出清涼沖洗液為原則，24h不間斷沖洗。一旦發生堵塞，兩管可相互轉換。如吻合口瘺發生后伴發彌漫性腹膜炎者，必須再次手術治療。

1.5 統計學分析

利用SPSS13.0 for Windows統計軟件進行資料統計學分析。計量資料以（x±s）表示，組內比較用配對t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05有統計學意義。

2 結果

兩組患者平均治愈時間、再手術率和平均住院費用比較 見表2。

3 討論

吻合口瘺是中低位直腸癌前切除術后常見和嚴重的并發癥，其發生率為2.5%-24.0%。一旦術后發生吻合口瘺，不僅增加患者的痛苦，嚴重者可危機生命，延長住院時間，增高住院費用。因此術后應有效預防吻合口瘺，發生吻合口瘺后應采取積極有效的治療措施。

3.1術后吻合口瘺的發生相關因素

中低位直腸癌前切除術后發生吻合口瘺與眾多因素有關，可以將其大致分為全身因素和局部因素兩大方面。

3.1.1 全身因素

圍手術期一般情況差，年老體弱、肥胖、貧血、低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）、肝腎功能不全，合并高血壓、糖尿病，以及需要長期口服類固醇藥物的疾病，可影響吻合口的愈合能力。

3.1.2 局部因素

①吻合口血供不良。是引起吻合口瘺主要的原因。直腸肛管無弓狀血管供血，是由直腸上、下動脈供血。低位前切除術將直腸側韌帶切除的同時也切斷直腸下動脈的供血，加上吻合端腸系膜分離過多也可影響吻合口血液供應至吻合口愈合不良。②吻合口張力大是吻合口瘺發生的重要因素。③吻合不當。吻合口夾有腸系膜或脂肪垂；吻合器使用不當，操作暴力，撕裂吻合口。④盆腔積液引流不暢，繼發感染，腐蝕吻合口導致發生吻合口瘺。⑤術前腸道準備不充分，合并腸梗阻可影響吻合口愈合。⑥術后早期發生腹瀉導致直腸腔內壓力增高導致吻合口瘺。⑦術后營養直腸不足，影響吻合口愈合。

3.2 雙引流管持續沖洗意義

發生吻合口瘺后，大量糞便渣樣內容物流入腹腔內，刺激腹膜可引起局限性或彌漫性腹膜炎，導致患者出現明顯而突出的腹痛，不利于術后的恢復。單管負壓吸引，可引流出一定量的瘺出物，但容易發生堵塞引流不暢。雙引流管持續性沖洗可將瘺出物變稀薄后通過引流管排出體外，同時將炎性滲出物和壞死組織一同沖出體外，避免體內堆積。發生吻合口瘺后，大腸桿菌通過瘺口經入腹腔，滴入含抗生素的沖洗液，可有利于局部感染的控制。持續性沖洗，對瘺口外可持續性存在一定壓力，從而減少內容物外瘺，減輕吻合口黏膜外翻有利于吻合口愈合。同時，雙引流管持續性沖洗的患者可盡早恢復正常飲食，可避免長期腸外營養支持的并發癥和高昂的經濟代價。

綜上所述，雙管引流對中低位直腸癌行低位前切除術后發生吻合口的患者來說，療效好，治療時間短，再手術率低，住院費用低，大大減輕患者的痛苦。因此，中低位直腸癌行前切除術后的患者均可使用雙引流管持續性引流，尤其是對已經發生吻合口瘺的患者來說，可進進行持續性沖洗，可得到有效的引流，達到滿意的治療效果。

參考文獻：

[1]郁寶銘.當前對低位直腸癌的治療對策[J].中華胃腸外科雜志，2004，7（2）：87-90.

[2]楊德法.低位直腸癌前切除術吻合口瘺治療體會[J].中華全科醫學，2012，10（10）：1575-1576.

[3]毛維國，陳惠群.腸外置術在超低位直腸癌前切除術中的臨床應用（附26例分析）[J].福建醫藥雜志，2012，34（5）：25-27.

[4]鄭芳，張兆偉，吳毅，趙恒飛.肛門內置管預防直腸癌前切除術后吻合口瘺的效果觀察[J].重慶醫學，2013，5（28）：562-564.

[5]Lee WS，Yun SH，Roh YN，et al.Risk factors and clinical outcome for anastomotic leakage after total mesorectal excision for rectal cancer[J].World J Surg，2002，32（6）：1124-1129.