小切口膽囊切除術損傷肝外膽管病例回顧

王明玉

【摘? 要】目的：回顧小切口膽囊切除術中損傷肝外膽管的病例情況，總結分析肝外膽管損傷的原因，以預防類似情況的再次發生。方法：回顧分析我院2004年3月至2014年10月206例小切口膽囊切除術中發生膽管損傷的情況，并參考其他文獻共同探討小切口膽囊切除術中肝外膽管損傷的原因。結果：206例手術中膽管損傷4例（1.94%）。結論：高度重視手術、規范手術操作、提高手術技巧、應對好術中突發情況是預防MC中膽管損傷的關鍵。

【關鍵詞】小切口膽囊切除術;膽管損傷;回顧總結

時至今日，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已經比較普遍，但是由于小切口膽囊切除術（MC）具有傷口小、費用低等特點，在基層醫院仍有較大的應用價值。1982年Dubois首先采用MC，由于其顯露直觀、切口小、費用低、恢復快等諸多的優點，一直受到了肝膽外科醫生的極大關注^[1]。我院于2004年3月至2014年10月行小切口膽囊切除術206例，其中醫源性膽管損傷4例（1.94%）。現將臨床資料回顧整理如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院2004年3月至2014年10月收治206例行小切口膽囊切除術患者，其中女性135例男性71例，年齡27～79歲，平均（38.8±1.6）歲，病程9h～25年，中位病程14個月。其中慢性膽囊炎合并膽結石163例，急性膽囊炎23例，膽囊息肉20例。膽囊順行切除135例，逆行切除26例，順逆行結合39例，膽囊 大部切除6例。

1.2 手術方法

全部患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉，失敗者采用氣管內插管麻醉。麻醉成功后取右肋緣下或右上腹經腹直肌切口，切口長度約為3～7cm（多數為5～6cm），依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜，保留腹直肌將其游離后牽向內側，打開后鞘及腹膜。暴露術野后，觀察膽囊位置、形態、大小、顏色，有無病變、穿孔及粘連情況。確認膽囊管、肝總管、膽總管關系后，然后可采用順切法、逆切法或順逆結合法切除膽囊。順切法由膽囊開始，由下向上剝離，即先解刨膽囊三角，結扎膽囊管與膽囊動脈后將膽囊從膽囊窩上剝離。然后視情況決定是否縫合膽囊窩，放置引流管。如果膽囊頸部粘連較重，周圍結構不清則需采用逆切法現將膽囊剝離再解刨離斷膽囊管與膽囊動脈。實際操作時視情況選取三種切除法。探查有無活動性出血及肝總 管和膽總管的連續性和完整性，用清潔紗布置于膽囊床及膽管處 3～5min，無膽汁污染，即關腹。用可吸收細線連續皮內縫合皮膚切口，術后不必拆線。

2.結果

本組206例病例中，發生膽管損傷4例。其中2例在術中發現：1例急性化膿性膽囊炎，膽囊與膽囊窩之間有肝副總管，損傷后及時發現，仔細分離、結扎;另1例膽囊炎合并膽結石行膽囊大部分切除，術野內有滲血情況，縫扎止血時縫針誤傷膽總管，及時發現并處理。術后發現2例：2例患者均為急性膽囊炎行膽囊切除，但存在膽管解刨異常的情況，術中沒有及時發現膽管損傷。患者術后從引流管內有膽汁滲出，對癥治療，10d后膽汁滲出停止，痊愈出院。

3.討論

小切口膽囊切除術雖具有諸多優點，但術野暴漏面小，操作難度高，術中應注意以下幾點，以防止類似情況再次發生。

3.1 根據患者情況選擇手術方式

術前充分評估患者情況，避免盲目采用MC而造成不可逆的損傷。膽囊切除術患者個體差異較大，正確選擇MC的適應證和禁忌證是降低并發癥的有效措施^[2]。對于各種膽囊切除術式的手術適應證見諸多文獻^[3]報道，現已漸漸達成共識。嚴格掌握手術適應證，是開展MC的前提。如具膽總管探查指征、膽囊癌及不能排除膽囊以外病變者、伴有門脈高壓癥、近期有上腹部手術史者不宜采 用此法。國內有學者參照患者腹圍、腹壁厚度、膽囊位置、膽囊的炎癥程度等因素總結出MC適應證參數值，認為參數值<18分 是為MC適應證，參數值>19分為MC禁忌證^[4]，也可作為術前選擇MC術式的重要參考。

3.2 施術者水平

施術者應具有較高的外科手術水平，對于傳統開腹式膽囊切除術應具有大量的臨床實際操作經驗。熟悉膽管變異的各種類型，如本組4例膽管損傷其中兩例都是因為患者膽管解刨異常而發證膽管損傷的。可以在突發情況時調整手術策略，不盲目的追求小切口而是以患者的身體健康和生命安全為根本出發點。

3.3 配套器械

MC術式中，術野暴漏較小，具有特殊功能的器械往往能起到較大的作用，可以提高手術治療，避免膽管損傷。如外科扣鎖鉗、帶有冷光源的S型拉鉤、電凝鉤等等。

綜上所述，造成MC中肝外膽管損傷的原因很多，有術野顯露不佳、術式選擇不謹慎、術者麻痹大意、手術技巧有限等等。施術者在行術過程中應注意避免上述情況，以降低膽管損傷的發生率。

參考文獻：

[1] 冷禎文，許玉友，顏惠華，等.小切口膽囊切除2850例報告[J].臨床醫學，2006，26（1）：3 6.37.

[2] 安軍禮，周積德，馬建軍，等.小切口膽囊切除術3000例報告[J].中國普外科雜志，2004，13（2）：143～144.

[3] 王雨，戴睿武，閻勇，等.老年急性膽囊炎開腹膽囊切除與腹腔鏡膽囊切除術的選擇策略（附149例報道）[J].中國普外基礎與臨床雜志，2009;16（7）563～565.

[4] 蔡珍福，顧樹南.小切口膽囊切除術[M].上海：上海復旦大學出版社，2003：73.