探討丙泊酚持續(xù)靶控輸注在心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉中應用價值

陳超琴

摘要：目的：本文主要探討丙泊酚持續(xù)靶控輸注在心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉中的臨床應用價值。方法：在我院2014年4月至2014年10月期間所收治的心臟瓣膜置換手術(shù)患者中選取60例作為此次研究對象，分為兩組：A和B組。A組30例患者進行單純麻醉誘導期觀察目標BIS值下丙泊酚靶控輸注血漿濃度（TCIc），目標腦電雙頻指數(shù)為45-55；B組30例患者進行麻醉誘導加維持期觀察，目標腦電雙頻指數(shù)為45-55；觀察比較兩組患者誘導期，體外循環(huán)（CPB）前中后TCIc值、不同時間點的血流動力學水平、在目標BIS值下的、誘導時間、尿量等指標。結(jié)果：A組病人麻醉誘導期TCIc值為1.5±0.2ug/ml，B組病人誘導期TCIc為1.6±0.3ug/ml，CPB前TCIc為1.6±0.1ug/ml，CPB中為1.8±0.2ug/ml，CPB后為2.1±0.2ug/ml。麻醉誘導后，患者的心率和平均動脈壓均明顯降低，丙泊酚持續(xù)靶控輸注濃度維持期比誘導期更高，P<0.05，具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：心臟瓣膜置換手術(shù)患者采用丙泊酚持續(xù)靶控輸注是安全有效的。

關(guān)鍵詞：心臟手術(shù)；丙泊酚；持續(xù)靶控輸注；瓣膜置換；腦電雙頻譜

在心臟手術(shù)過程中持續(xù)靶控輸注大劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如：芬太尼、舒芬太尼等，是臨床常用的麻醉技術(shù)，但是這種麻醉方法相對于其他麻醉方法而言，患者手術(shù)過程中的知曉發(fā)生率明顯提高[1]，再加上阿片類藥物術(shù)后存在呼吸抑制，導致患者重癥監(jiān)護病房滯留時間延長。持續(xù)靶控輸注技術(shù)可以實現(xiàn)麻醉深度的微調(diào)，從而達到減少輔助藥物用量、提高血流動力學穩(wěn)定性的目的。本研究的主要目的是在腦電雙頻指數(shù)的指導下，對丙泊酚持續(xù)靶控輸注參數(shù)在心臟瓣膜手術(shù)中的可行性進行分析，探討丙泊酚持續(xù)靶控輸注應用于此手術(shù)的最佳方案，為臨床醫(yī)師提供參考。

1.資料與方法

1.1基本資料

選擇我院2014年4月至2014年10月期間，年齡20-60歲，體重45-80kg，ASAII-III級擇行心臟瓣膜置換手術(shù)患者60例，隨機分為兩組：A組30例患者進行單純麻醉誘導期觀察目標BIS值下丙泊酚靶控血藥濃度，目標腦電雙頻指數(shù)為45-55；B組30例患者進行麻醉誘導加維持觀察，目標腦電雙頻指數(shù)為45-55；排除標準：手術(shù)合并其他術(shù)式；有腦血管意外病史；手術(shù)前患者患有嚴重高血壓、呼吸功能、肝腎功能不全等[2]。

1.2方法

丙泊酚持續(xù)靶控輸注在心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉中主要分為三個步驟：（1）術(shù)前用藥：手術(shù)前，患者在手術(shù)前2小時口服5毫克的西地泮，手術(shù)前30分鐘肌肉注射0.3毫克的東茛菪堿和0.1毫克/公斤體重的嗎啡。（2）麻醉誘導：所有患者均采用丙泊酚持續(xù)靶控輸注模式行麻醉誘導，麻醉誘導前均監(jiān)測BIS值，丙泊酚靶控輸注血漿濃度起始濃度設(shè)定為每毫升0.5微克，以每毫升0.1微克的梯度逐漸遞增。當腦電雙頻指數(shù)小于80時，對患者靜脈注射肌肉松弛藥羅庫溴銨（0.6mg/kg），鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼（0.6ug/kg）后使用面罩輔助通氣。腦電雙頻指數(shù)下降到目標范圍內(nèi)時，穩(wěn)定一分鐘后進行氣管插管。設(shè)置機械通氣參數(shù)：呼吸頻率12次/分，潮氣量8ml/kg，吸氣呼氣比：1：2。穩(wěn)定10分鐘之后，測動脈血氣，根據(jù)氧分壓，二氧化碳分壓值調(diào)整相應參數(shù)，確保動脈血二氧化碳分壓保持在40毫米泵注左右[3]。（3）麻醉維持，B組患者麻醉維持沿用丙泊酚持續(xù)靶控輸注模式，根據(jù)患者的BIS值對丙泊酚血漿濃度進行調(diào)整，使其維持在目標水平。切皮前5分鐘，CPB前5分鐘，復溫時，以及關(guān)胸穿鋼絲前5分鐘分別追加0.6ug/kg舒芬太尼，術(shù)中順式阿曲庫銨（10mg/h）泵注維持肌肉松弛。患者體外循環(huán)期間選擇非搏動泵，保持鼻咽溫度在32攝氏度以上[4]。根據(jù)患者術(shù)中循環(huán)狀態(tài)使用血管活性藥物。

1.3觀察指標

觀察兩組患者的麻醉誘導氣管插管前，插管后1min，切皮后即刻，體外循環(huán)開始前，體外循環(huán)后10min，停機時，關(guān)胸時血流動力學指標，麻醉誘導時間，CPB前，CPB10min時，CPB后的TCIc值、誘導時間、阻斷時間、尿量等。記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學分析

本次研究得到的所有實驗數(shù)據(jù)和資料都經(jīng)過SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)采用用（x±s）表示，經(jīng)過t檢驗，P<0.05，差異明顯，具有統(tǒng)計學意義；反之，不具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

本次研究所有患者均順利完成治療，沒有患者出現(xiàn)術(shù)中知曉以及圍術(shù)期并發(fā)癥，手術(shù)后2周內(nèi)順利出院。本研究男性患者36例，女性患者24例；平均年齡（46.38±5.47）歲，平均體重（62.7±6.3）kg。兩組患者的年齡、性別等一般情況比較沒有明顯的差異，具有可比性，P>0.05，不具有統(tǒng)計學意義。A組和B組患者的射血分數(shù)、誘導時間等指標見表1，兩組比較沒有明顯的差異，P>0.05，不具有統(tǒng)計學意義。A組患者麻醉誘導劑量為（9±1）毫升，B組患者麻醉誘導劑量為（10±2）毫升，兩組比較沒有明顯的差異，P>0.05，不具有統(tǒng)計學意義。腦電雙頻指數(shù)在45-55之間，丙泊酚持續(xù)靶控輸注濃度麻醉維持期比誘導期更高，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

表1A組和B組患者相關(guān)指標

2.1單純麻醉誘導期觀察

A組患者目標腦電雙頻指數(shù)在誘導插管前、插管后1分鐘分別為50±3和48±3。維持目標的腦電雙頻指數(shù)丙泊酚血漿濃度為每毫升（1.5±0.2）微克。誘導后患者的心率和動脈收縮壓明顯低于誘導前，P<0.05，具有統(tǒng)計學意義，進行氣管插管后回升到正常水平。患者麻醉誘導需要時間大約為10分鐘，丙泊酚劑量為（7.7±2.1）毫升，誘導過程中，東茛菪堿使用比例為80%，術(shù)中去氧腎上腺素應用率為80%，沒有患者使用尼卡地平和艾司洛爾。

2.2麻醉誘導和維持聯(lián)合觀察

B組患者丙泊酚總劑量為（80±33）毫升。維持目標BIS值丙泊酚靶控血漿濃度分別為：CPB前1.6±0.1ug/ml，CPB開始后10min為1.8±0.2ug/ml，CPB結(jié)束后為2.1±0.2ug/ml。

3討論

丙泊酚靶控輸注技術(shù)是以藥代學為基礎(chǔ)，以血漿或者效應室濃度為指標，由計算機根據(jù)藥代動力學模型計算并控制藥物輸注速度，從而達到所學的麻醉深度。具有操作簡單易于控制的特點。腦電雙頻指數(shù)是臨床常用的用于評價麻醉和鎮(zhèn)靜程度的腦部監(jiān)測指標，特異性為94.4%，敏感性為97.3%[5]。一般認為腦電雙頻指數(shù)為90-100時，患者為清醒狀態(tài)；70-90時，為輕度鎮(zhèn)靜；60-70時，為輕度麻醉狀態(tài)；40-60時，為中度麻醉狀態(tài)，患者無意識，是全麻的理想狀態(tài)，不容易出現(xiàn)術(shù)中知曉；0-40時，為深麻醉狀態(tài)，可能會出現(xiàn)腦電爆發(fā)抑制，導致循環(huán)動力學不穩(wěn)定[6]。本次研究選擇腦電雙頻指數(shù)作為麻醉重點的監(jiān)測指標，目的在于獲取最佳的麻醉狀態(tài)，避免患者出現(xiàn)術(shù)中知曉和術(shù)后回憶的情況。也可以通過腦電雙頻指數(shù)對丙泊酚持續(xù)靶控輸注的濃度進行微調(diào)，提高麻醉藥物的性價比，減少麻醉藥的用量。過去有報道指出，麻醉誘導時單次推注丙泊酚可以降低20%-30%的動脈收縮壓，并且對計量有依賴性，所以心臟手術(shù)在進行麻醉誘導時要慎重使用丙泊酚[7]。借助于持續(xù)靶控輸注技術(shù)可以有效避免血藥濃度出現(xiàn)大幅度波動，減少循環(huán)動力學的不穩(wěn)定。本次研究使用丙泊酚從每毫升0.5微克血藥濃度開始，以每毫升0.1微克的梯度增加，可以保障循環(huán)動力學的穩(wěn)定性[8]。此外，由于心臟瓣膜置換手術(shù)患者在術(shù)前特殊的心功能狀態(tài)和生理狀態(tài)，為避免病人情緒激動增加心臟負擔，術(shù)前患者均給予術(shù)前用藥，為提高手術(shù)的安全性，本次研究根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)作為血管活性藥物的干預指標，研究結(jié)果表明，所有患者在誘導開始后心率都有不同程度的降低，這和丙泊酚降低交感神經(jīng)興奮性和對心臟的抑制作用有著非常密切的聯(lián)系。本次研究結(jié)果表明，心臟瓣膜置換手術(shù)患者采用丙泊酚持續(xù)靶控輸注的最佳劑量為：心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉誘導期每毫升1.6微克，體外循環(huán)前、中、后的劑量分別為每毫升1.6、1.8、2.1微克，臨床醫(yī)師可以參考本方案進行治療。

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