剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的早期診治療研究

范雪娥

【摘 要】目的：探討剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的早期診與治療。方法：回顧性分析本院收治的CSP患者臨床資料，共計15例，探討其診斷方法及臨床療效。結果：15例患者中經B超確診9例，宮內妊娠6例，治療方法包括刮宮術，子宮次全切除術及動脈栓塞術，MTX與米非司酮藥物治療，挖出病灶保留子宮術即保守手術。選擇治療方法根據CSP分型不同和hCG濃度高低進行，其中無生育要求且大出血者1例采取子宮次全切除術，病灶挖出術修復子宮者3例，刮宮術保留子宮或保守藥物治療者8例，子宮動脈栓塞術保留子宮者3例。結論：CSP診斷主要手段為超聲檢查，治療時應強調個體差異性，根據不同CSP分型與患者對生育功能的要求，采取個性化治療方案。

【關鍵詞】剖宮產術；子宮瘢痕妊娠；診斷方法；臨床療效

剖宮產術遠期并發癥之一即剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP），隨著剖宮產術的日益增加，其發病率呈幾何倍數上漲趨勢。CSP在臨床上特征差異大，給早期診斷帶來較大難度，經常是在因誤診而行人工妊娠終止術或清宮術過程中，患者出現嚴重休克、大出血癥狀，威脅到生命安全的同時才得以診斷，故早期準確、快速診斷CSP并治療至關重要。文章通過回顧本院15例CSP患者臨床資料，探討關于CSP早期診斷和治療的方法，以期減少誤診率，提高CSP診斷水平。

1一般資料與方法

1.1一般資料 本組患者選自本院2014年1月-2015年1月期間，共計15例均為CSP患者?；颊吣挲g26-39（32.7±3.5）歲；孕次7-9（3.7±1.6）次。15例患者皆有停經史，停經天數46-168（57.2±3.5）d；流產次數0-6（2.0±1.6）次。本次妊娠與上次剖宮產相距時間為6個月-6年，平均2.4年。其術式皆為子宮下段橫切口，剖宮產1次者12例，2次者3例。停經后陰道不規則流血：少量陰道流血者6例，流血量接近月經量者3例，無陰道出血5例，病例診斷難免流產者1例，其行清宮術時發生約700ml大出血。

1.2方法

1.2.1 輔助檢查 ①超聲檢查：病例報告為宮內中孕者3例，早孕者3例，病例報告為子宮增大者9例。子宮峽部前壁肌層內無孕囊（回聲）或見剖宮產切口部位有不均質中低回聲包塊，胎芽、胎心有或無，且包塊周圍血流信號豐富。分型根據超聲圖像為內或外生型，前者為第一次剖宮產切口瘢痕處種植有孕囊，但整體生長方向朝宮腔或子宮峽部；后者為子宮瘢痕缺損處完全種植孕囊，其生長方向朝腹腔及膀胱。②血hCG：所有患者均有血hCG升高，波動范圍為1860-17686U/L。

1.2.2 治療 根據CSP分型以及生育要求不同和血hCG濃度高低，選擇切實可行的治療方法。行子宮次全切除術者無生育要求且有活動性大出血。要求生育者實施保守治療：血hCG濃度>3000U/L者給予0.4mg/kg的靜脈MTX化療，一療程5d，根據血hCG濃度下降情況，若療效不佳者重復上述流程，同時給予100mg/d米非司酮。內生型可選擇刮宮術，并根據術后血hCG濃度情況，考慮米非司酮及MTX的重復使用。外生型應先進行MTX處理，再行病灶挖出術保留子宮。要求保留子宮并有活動性流血者選擇雙側子宮動脈栓塞術。選擇治療方法必須以患者實際為基礎，進行單獨或聯用的形式進行治療。

2結果

①1例行子宮次全切除術者，因停經4月余但陰道始終大出血，進行剖腹探查時見子宮破裂故行該術，術后夫妻對性生活滿意。②1例行子宮動脈栓塞術保留子宮者，因2次剖腹產術后血hCG下降不佳，超聲報告提示子宮下段瘢痕處有明顯液性暗區，但要求生育能力故行雙側子宮動脈栓塞術，血hCG于術后3周降到正常范圍。③8例刮宮術保留子宮或保守藥物治療者，每日肌肉注射1次0.4mg/kg的MTX，一個療程5d，共1-2個療程，待血hCG明顯下降后，在B超監視下進行刮宮術。其中術中出血量200-400ml共5例，由MTX治愈未實施刮宮術1例，共成功6例。治療中出血量>1000ml，而行雙側子宮動脈栓塞術保留子宮者2例。④3例病灶挖出術修復子宮者，其病灶均>6㎝，并突起向宮外，B超顯示局部血流豐富，通過一周期MTX靜脈治療與MTX宮頸局部注射后，行開腹挖掘病灶術，術中修復子宮下段，血hCG于術后4周恢復到正常范圍。

3討論

臨床上CSP屬于罕見異位妊娠。目前，它在異位妊娠中約占6.1%，發生率為1/1800～1/2216左右，遠遠高于宮頸妊娠1/18000的發生率。CSP診斷最佳方法為超聲診斷。早在1997年Godin等便提出CSP診斷標準：子宮頸及宮腔內無妊娠囊；子宮峽部前壁處生長妊娠囊；妊娠囊與膀胱間的子宮肌層組織有缺損。

治療婦產科出血性疾病中UAE具有重要作用，可實現快速控制血管損傷導致的陰道大出血。對比子宮切除或髂內動脈結扎，UAE效果好創傷小，能保留患者生育能力，研究中行UAE的3例患者均成功保留生育能力。另外，UAE在人工流產前可避免發生大出血。

藥物治療具有無創性優勢，可避免因手術而對子宮引起的進一步損傷。目前甲氨蝶呤、天花粉、米非司酮等藥物均可用于CSP治療。相比手術治療，藥物治療周期長，存在妊娠包塊內出血造成子宮破裂及陰道大出血風險。藥物治療成功的關鍵是早期診斷后立即用藥。研究中6例藥物治療均痊愈，2例行UAE治療。

同時Fylsta指出挖掘病灶術為CSP治療最佳手段，因其術可有效終止妊娠，并修補瘢痕缺損，研究中3例病灶挖出者效果良好。故CSP診斷主要手段為超聲檢查，治療時應強調個體差異性，根據不同CSP分型與患者對生育功能的要求，采取個性化治療方案。

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