胸腺瘤伴骨轉移癌放療后嚴重冷凝集一例的處理方法

陳為俊

臨床血液常規檢驗中冷凝集現象因干擾多項參數分析而產生錯誤計數結果的病例在以往許多文章資料中多有報道。其原因為病人體內冷凝集素效價過高，使血液在體外，低溫條件下產生紅細胞（RBC）自凝，血液外觀似細沙顆粒狀或豆腐渣樣，在血常規檢驗、血型鑒定及交叉配血中均可出現錯誤結果^[1]。我科近日在常規檢驗中發現一例嚴重冷凝集樣本，結合本科實際條件采取幾種方法進行處理，并最終作出正確檢驗結果，現報告如下：

1.病程情況

患者劉某，男性，61歲，因胸腺瘤在我院放療后45個月，右前胸部及右下肋處疼痛3個月到本地區某三甲醫院檢查后，確診為胸腺瘤放療后并肋骨轉移癌，遂于2013年3月13號來我院放療科住院進行放射治療，并每周監測一次血常規，前4次結果無明顯異常，4月9號第5次查血常規時，出現嚴重冷凝集現象。

2.實驗室檢查

2.1 初檢? 按日常操作取患者末梢抗凝全血按編號上機進行常規檢測，所用儀器為Sysmex XS-500i五分類全自動血液分析儀，檢測結果發現RBC、HCT極低與HGB不成比例，且MCH、MCV、MCHC明顯升高，重測一次結果與第一次相同，儀器報警信息提示有紅細胞凝集，推測結果不正確，于是將患者叫回復檢。

2.2 復檢? 重新采集患者靜脈血2ml用EDTA-K₂管抗凝，立即上機測定，結果與初檢一致。檢查血液外觀，搖動試管發現管壁上附有明顯細沙顆粒狀，出現明顯冷凝集現象，改用Sysmex KX-21三分類自動血液分析儀在全血模式下再次測定，RBC數據仍然不正確。兩種儀器檢測血常規相關參數結果見表1

表1? 兩種儀器檢測血常規相關參數結果

組別

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

PLT

WBC

Neut

Lymph

Mono

Eos

Bas

（×1012/L）

（g/L）

（%）

（fl）

（pg）

（g/L）

（×109/L）

（×109/L）

（%）

（%）

（%）

（%）

（%）

XS-500i

0.74

108

8.0

108.1

145.9

1350

195

3.99

57.8

27.1

12.5

1.8

0.8

KX-21

1.41

105

15.6

90.3

134.2

673

202

4.10

57.7

26.4

15.9

-

-

2.3 處理方法 根據儀器培訓資料和以往經驗及文章報道，我們采用以下處理方法來排除冷凝集現象再進行血常規測定，以期得到準確結果。

2.3.1 將標本立即放入37℃水浴箱中30分鐘后，顛倒混勻后立即分別在上述兩種儀器上測定，結果與表1中相差不大，觀察血液外觀仍存在冷凝集現象。再將標本放入37℃水浴箱中1小時和2小時后，分別重復上述步驟，測定結果仍不滿意。

2.3.2 用微量吸管取20μl在37℃水浴箱中孵育好的血液加入KX-21稀釋液500μl（室溫）中，顛倒混勻后在KX-21分析儀上用預稀釋模式測定，RBC結果仍明顯偏低，測定結果仍不正確。

2.3.3 分別將標本和KX-21稀釋液500μl、生理鹽水稀釋液2ml同置37℃水浴箱中30分鐘后，用微量吸管分別取20μl和10μl孵育好的血液迅速加入兩種稀釋液中，混合均勻，前者直接在KX-21分析儀上用預稀釋模式測定，結果比較理想;后者則將混合液滴入到傳統的計數板上在顯微鏡下計數，鏡下發現仍有部分成堆聚集的紅細胞而無法計數。立即將生理鹽水稀釋后的標本用力振搖數次，混合均勻再重新灌板計數，鏡下見紅細胞在適當溫度和外力作用下全部單個散開，在計數板上分布均勻，即以計數板計數原則在顯微鏡下計數紅細胞。

結果與KX-21分析儀預稀釋模式測定結果相接近。WBC和PLT則分別采用0.2%冰醋酸稀釋液和PLT稀釋液稀釋后混勻，亦在計數板上用顯微鏡計數白細胞和血小板。

在進行上述方法同時，我們也對標本進行推片染色以觀察紅細胞凝集情況及進行白細胞準確分類。將血滴于載玻片上即出現聚集，用推片推時聚集的紅細胞大多被推到尾部。鏡下紅細胞多為明顯成堆，聚集成團，但與串錢狀聚集有很大區別，并可見少部分單個散在紅細胞。中性粒細胞、淋巴細胞、血小板（數量較多）多為單個散在，且中性粒細胞內可見較多中毒顆粒，鏡下對白細胞進行了手工分類，再根據白細胞總數分別算出各類細胞的絕對值。結合2.3.3中KX-21分析儀預稀釋模式測定結果做出最終報告結果。表2為2.3.3中兩種不同方法檢測結果及最終結果。

表2? 2.3.3中兩種不同方法檢測結果及最終結果

組別

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

PLT

WBC

Neut

Lymph

Mono

Eos

Bas

（×1012/L）

（g/L）

（%）

（fl）

（pg）

（g/L）

（×109/L）

（×109/L）

（%）

（%）

（%）

（%）

（%）

顯微鏡

3.80

-

-

-

-

-

215

4.28

73.0

20.0

6.0

1

0

KX-21

3.34

106

31.5

94.3

29.0

308

202

4.10

57.7

26.4

15.9

-

-

最終結果

3.34

106

31.5

94.3

29.0

308

202

4.10

73.0

20.0

6.0

1

0

3討論

冷凝集素引起血液分析儀測定結果異常的解決方法多采用將血液標本放入37℃水浴箱中孵育后測定^[2]。但這種方法并不能解決所有冷凝集問題，如本例嚴重冷凝集標本，針對本病例采用2.3.3的方法進行檢測可以得到比較準確的檢驗結果，且兩種方法相差不大，僅在白細胞分類上有所差異，分析可能為放療后影響細胞分類計數.通過比較本例冷凝集對WBC和PLT影響不大，故最終報告采用KX-21分析儀預稀釋模式測定結果報告該兩項和其他參數，白細胞分類和絕對值則以顯微鏡分類計數后再重新計算結果報告。實驗室可用有預稀釋模式血液分析儀（如KX-21）37℃預溫標本和稀釋液后再測定，如RBC冷凝集對WBC和PLT影響較大^[4]，建議以顯微鏡在計數板上計數并結合儀器分析來報告結果.

冷凝集素屬IgM型抗體，是一種能在低于37℃條件下凝集細菌、紅細胞等顆粒抗原的抗體，引起凝集反應溫度一般小于30℃，其最高滴度在4℃時出現，溫度上升到37℃時凝集現象可消失^[3]。冷凝集素效價增高主要見于原發性和繼發性冷凝集素綜合征，原發性其效價可高達1：1000以上，繼發性常見于肺炎支原體肺炎，非特異性炎癥、間質性肺炎、自身免疫性疾病、傳染性單核細胞增多癥等病毒感染、多發性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤、特發性或繼發于淋巴組織系統的惡性腫瘤，某些寄生蟲病，肝硬化等。本例患者住院放療早期血常規結果并未異常，出現冷凝集后我們立即聯系臨床并告知，查房示患者有咳嗽癥狀，做CT檢查示雙肺內炎癥（非放射性肺炎），次日晨抽血查肺炎支原體抗體結果為陰性，與臨床醫師溝通討論后推測可能為早期肺炎，此與冷凝集是否有關因未做其他相關檢查（如冷凝集試驗和免疫球蛋白等檢查）還有待研究。通過本病例處理方法有很大收獲，為今后工作中遇到類似情況如何處理積累了經驗，也深刻體會到在工作中應多聯系臨床，做出正確的檢驗結果，給臨床醫師分析討論病例并做出正確診斷治療提供幫助。

參考文獻：

[1]張時民 一例嚴重冷凝集樣本的血常規檢驗解決方案.實用檢驗醫師雜志，2011，2：122-124.

[2]樂家新，馬駿龍，徐菡，等.紅細胞冷凝集對不同類型血細胞分析儀檢測結果的影響探討.醫療衛生裝備，2009，30：69-71.

[3]孫寶旗，張慶.冷凝集對2例血常規檢測多項參數干擾分析.河北醫藥，2010，32：2109-2110.

[4]魏壽忠，李曉紅，林列.冷凝集素引起血液分析儀測定結果異常及處理.中國醫學檢驗雜志，2004，5：351-352