有晶體眼后房型人工晶體植入術及準分子激光上皮下角膜原位磨鑲術對中，高度近視術后視覺質量上的對比

徐馨馨　谷浩

【摘要】：隨著社會發展，人們的生活質量越來越高，人們對視覺質量的追求也越來越高。視覺質量包括：視力，對比敏感度（CS），波前像差等。影響視覺質量最主要的原因之一是近視。近視是指眼處在靜態屈光時，無限遠點投影在視網膜之前。據不完全統計，全球人群中有25%患有近視眼。高度近視眼患病率為2%，其病因尚不完全明確，眼軸延長和后葡萄膜腫為其基礎性病變。現由晶體眼人工晶體植入術（PIOL）和傳統準分子激光上皮下角膜原位磨鑲術（LASEK）皆能達到提高視覺質量的目的。有晶體眼人工晶體植入術（PIOL）包括：虹膜夾持型人工晶體植入，房角固定型人工晶體植入及后房型人工晶體植入術。它是一種新型的矯正高度近視的方法，我們現在多用有晶體眼后房型人工晶體植入術（ICL）來矯正中，高度近視。傳統的準分子激光上皮下角膜原位磨鑲術（LASEK）由于切削改變角膜的非球面性導致術后視覺質量下降.而ICL具有矯正度數范圍大，對于中，高度近視，甚至超高度近視矯正安全，有效，術后并發癥少的特點。而對比LASEK，在視覺質量上面也存在于優越性。對于中，高度近視患者手術方式的選擇，旨在手術安全性最高，風險最低的同時選擇最適合患者的手術方式達到最佳視覺質量。

【關鍵詞】：有晶體眼后房型人工晶體植入術，準分子激光上皮下角膜原位磨鑲術，視力，對比敏感度，波前像差。

【Abstract】Along with the social development， people's quality of life more and more high， people in the pursuit of visual quality is becoming more and more high. Visual quality include： visual acuity， contrast sensitivity （CS）， wave front as poor. Influence the visual quality of myopia is one of the main reason. Eye myopia is refers to in a static refractive， infinity point before the projection on the retina. According to incomplete statistics， 25% of the global population suffer from myopia. High myopia prevalence was 2%， its etiology is not fully clear， axial extension and uveitis after swollen as its basic pathological changes. Under the crystal eye iol implantation （PIOL） and conventional excimer laser in situ grinding with the cornea epithelial （LASEK） can achieve the goal of improve the visual quality. Crystal eye iol implantation （PIOL） include： iris clamping type artificial lens implantation， corner problems fixed type artificial lens implantation and intraocular lens implantation. It is a new kind of method of correction of high myopia， the problems we have crystal eyes now multi-purpose intraocular lens implantation （ICL） to correct in high myopia. Traditional excimer laser in situ grinding with the cornea epithelial （LASEK） due to change of corneal aspherical cutting to lower postoperative visual quality. ICL has a large range of modification degree， for the high myopia， even super high myopia correction safe， effective， less postoperative complications. And contrast LASEK， in the visual quality are also present in the above advantages. For the patients with high myopia operation method choice， aimed at the safety is the highest， lowest risk and choose the most suitable operation method to achieve the best visual quality of patients.

【key words 】Phakic intraocular lens implantation；L aser in situ keratomileusis；Visual activity；Contrast sensitivity；Aberration

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0007-01

治療中、高度近視的手術方式有：有晶體眼人工晶體植入術（phakic intraocular lenses，PIOL）及準分子激光治療。PIOL分為虹膜夾持型人工晶體植入，房角固定型人工晶體植入及后房型人工晶體植入術，后房型PIOL又名可植入性接觸鏡（implanted contact lenses，ICL）[1]，其晶體位置為后房內固定于睫狀溝內。準分子激光分為；傳統的準分子激光上皮下角膜原位磨鑲術（Laser-assisted Subepithelil Keratomileusis，LASEK），準分子激光角膜原位磨鑲術（laser in situ keratomileusis，LASIK），前彈力層下激光角膜磨鑲術（Sub-Bowman-Keratomileusis，SBK）等。ICL作為一種新型手術方式因其具有矯正度數范圍大，對于中，高度近視，甚至超高度近視矯正安全，有效，術后并發癥少并且具有較好的預測性的特點而被廣為采用。由于其材質組織相容性好，手術切口小，具有可逆性較準分子激光治療高度近視優勢更多。通常屈光術后主要的并發癥有：光暈，眩光，夜視力下降，雙眼平衡失調，最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）下降等[2]。這些問題在高度甚至超高度近視患者當中更為明顯，導致這些并發癥主要的原因與屈光手術改變了眼球的光學界面，引起術后高階相差增加，CS下降，偏離光學中心等有關[3]。在此，就后房型人工晶體植入術（ICL）及傳統的準分子激光上皮下角膜原位磨鑲術（LASEK）在矯正中，高度近視上對術前，術后最佳矯正視力，視覺質量影響上進行對比，以渴求為患者尋找最適合的手術方式達到術后最理想手術效果。

1 視力

裸眼視力（uncorrected vision acuity，UCVA）是評價任何一種屈光不正矯正手術的金標準，也是最基本最主要的方式。許多報道曾指出，LASEK術后由于偏心切削，角膜形狀改變、相差增加等因素的關系，患者BCVA有1到2排的回退。而隨著LASEK的不斷更新與完善，個體化切削的開展、角膜板層切削刀精確度和自動化程度的提高，主動式眼球追蹤系統的應用降低了這些影響因素的發生率，使得患者術后視覺質量有所提高[4]。但是患者角膜的厚度卻局限手術的可行性。對于一些近視度數較高，角膜較薄的患者，在確保安全的前提下有限的角膜切削不能達到理想的手術效果。為此，盡可能的矯正屈光不正而不得不采用較大光斑切削，縮小光區切削，表層切削或欠矯（即適當保留屈光度數）。對于一些角膜較薄的中、高度近視，甚至是超高度近視，LASEK不能很好的矯正其屈度數。ICL的出現恰恰克服了這些問題。ICL在確保角膜完整性的基礎上，大大提高了屈光度數的矯正范圍，不需要切削角膜，具有可逆性。它能矯正的最大球鏡度達-20.00D，最大柱鏡數為-6.00D，它有效的彌補了LASEK在屈光不正矯正范圍上的不足，并且為角膜不規則，角膜中央較薄而不適合行LASEK的患者帶來了希望。有資料指出，高達40%的患者在行LASEK術后出現眼睛干澀的癥狀，與手術改變了角膜表面曲線，使淚液不能均勻分布；術后使用糖皮質激素，使淚液分泌下降以及微角膜刀切斷前基質內神經叢，術后短時期內角膜知覺減低，因此導致瞬目減少、淚液蒸發增多，影響淚膜穩定性有關。研究表明，ICL術后患者UCVA較術前BCVA明顯提高，這與高度近視眼佩戴框架眼鏡會引起小視效應和球面相差作用有關。70%的患者術后3個月時提高大于2排，6個月時占75%。但是由于前房型POIL切口較大，易造成內皮進行性丟失，虹膜損傷及瞳孔變形等并發癥而使得前房型POIL成為一種趨勢。它不但克服了前房型POIL的并發癥，并且由于術后視物視距離視標反復刺激，加強了睫狀肌的收縮力從而加強了術后雙眼的調節能力[5]。據我院2012年至2014年行ICL術前，術后1月，術后半年，術后一年BVCA ≥1.0者比例70%，91%，95%，95%。與LASEK相比，術前，術后1月，術后半年，術后一年BVCA ≥1.0者比例80%，82%，80%，75%。此結果各時間組對比均有統計學意義（P〈0.05）。由此可見，對于中，高度近視而言，特別是超高度近視，ICL明顯優于LASEK。

2.對比敏感度（CS）

視覺（CS）是指視覺系統在明亮對比環境下對不同空間頻率正光柵識別能力。這種檢測能夠更加敏感，真實的對視功能進行全面評估。一般來講，正常人對中空間頻率段的CS較高，對低空間頻率和高空間頻率段的CS較低，CS曲線為一倒U型曲線[6]。據多數研究數據顯示角膜屈光手術后術眼的動靜態CS均呈下降趨勢[7]，且與術中屈光度數矯正量和術后眩光，光暈現象的發生呈正相關。通常中、高度近視眼特別是超高度近視眼預矯度數大，為保證其安全性，往往縮小激光切削直徑，當瞳孔大于激光切削直徑的時候就會發生眩光，從而造成視覺質量的下降。許多患者在視力到1.0的情況下仍訴夜視力差，眩光等不適。ICL不破壞角膜的完整性和表面曲率，不增加相差。而且由于后房性人工晶體植入術人工晶體位于后房，不夾持虹膜，維持了虹膜的形態，限制立軸入射光。不少學者認為，LASEK術后患者短期內CS呈下降趨勢，多于術后1月至1年內恢復，而近視度數越高，CS恢復越慢，而且證實LASEK術后CS在各個空間頻率段均下降[8]。LASEK術后CS的下降與偏中心切削導致角膜球面形狀的改變有關。度數越高，激光切削直徑越大，切削越深。而角膜的厚度是有限的，在確保安全的前提下，盡可能的矯正屈光度數就需要采用較大光板切削，但通常激光切削直徑較小，對于瞳孔較大的患者在光線較暗的情況下，特別是在夜間，易造成視物模糊，眩光等視覺下降的表現。而對于深度的切削，切得越深，角膜表面形態改變越大，術后角膜反應越重，如水腫，進而對視覺質量影響越大。對于ICL，它不改變角膜的形態及厚度，且不會發生因角膜切削后的組織炎癥反應和增生。Anera等[9]研究發現，Vefisyse人工晶體虹膜固定型植入術后，樹眼在各空間頻率的CS較術前均趨向于提高，尤其在中高頻率段的CS較術前顯著提高。分析可能的原因為：Vefisyse人工晶狀體植入術充分矯正了屈光不正，遭獲得清晰視覺的基礎上消除了高度數框架眼鏡引起的球面像差；Vefisyse人工晶狀體植入術后視網膜成像較術前佩戴框架眼鏡的成像差增加，后者引起的視覺離焦現象克直接影響中高頻率段的CS。畢洪生等也報道，Vefisyse人工晶狀體植入術后6個月時，高、中、低頻率段的CS和眩光敏感度均較術前明顯提高，視覺質量明顯改善。Jimenez-Alfaro[10]等報道，有晶狀體后房型人工晶體植入術后各頻段CS均較術前提高。

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