腫瘤患者外周置人中心靜脈導管全程堵管的原因分析及護理對策

韓靜

【摘要】 目的 分析腫瘤患者外周置入中心靜脈導管（PICC）全程堵管的原因總結有效的預防和護理措施。方法：對我科2009年9月-2011年元月98例留置PICC患者進行回顧性分析，從多方面分析影響堵管的因，總結有效的預防及處理方法。結果 98例PICC患者中有28例出現堵管，發生率為28.6%，其中一例乳癌并胸腔積液患者45天內出現了3次全程堵管，溶栓后導管全部通暢，有效率為100%。結論：腫瘤患者PICC堵管的并發癥已不容忽視，掌握正確的封管方法和時間，及有效的預防措施，可杜絕堵管的發生。

【關鍵詞】 PICC 堵管 護理

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0014-01

經外周置入中心靜脈置管（PICC）是一種由外周靜脈穿刺插管，將導管尖端定位于上腔靜脈的技術，目的是確保藥物直接進入上腔靜脈，避免患者長期靜脈輸液或輸注高滲藥物，強刺激性的藥物等帶來的血管損害，減輕患者痛苦。由于PICC具有安全性，可靠性，提供長期的輸液的途徑優點，因此特別適宜腫瘤患者的化療和營養支持治療，減少了化療藥物外滲引起的組織壞死和高濃度營養液對血管的損傷，提高了腫瘤患者的生活質量和對治療的信心。因PICC導管具有細長的特點，容易發生堵管，影響導管的使用壽命，溶栓的費用增加了患者的經濟負擔，為減少堵管的發生，減輕患者的經濟負擔，現將我科2009年9月-2011年元月98例置管患者中28次全程堵管的原因分析及護理對策介紹如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28例堵管患者，其中男9例，女19例，年齡35-72歲，平均56.3歲，乳腺癌9例，其中一例并胸腔積液，肺癌6例，其中2例出現腦轉移，胃癌7例，直腸癌 5例，舌癌1例，化療12例，支持治療中輸注脂肪乳8例，輸注腸外營養液1例，應用甘露醇7例，堵管出現在置管后1—90d。所有患者凝血機制均正常其中血小板計數>300x109 有5人。

1.2 方法98例患者均采用美國BD公司生產的PICC。此導管為硅膠材料，單腔，型號4Fr，長度65cm。選擇肘部的貴要靜脈和正中靜脈穿刺，術后經X片定位導管尖端位于右側胸腔第3-5后肋間隙水平（即上腔靜脈內）所有患者均使用BD公司生產的無針正壓接頭；在輸液前后均要求采用0.9%鹽水20ml脈沖式正壓封管，均采用3M貼膜固定，以便隨時觀察導管回血情況，部分患者未采用稀釋肝素鹽水（100u/ml）正壓封管的方法。

1.3 臨床表現：給藥時感覺有阻力，輸注困難或輸液停止，無法抽到回血。

1.4 處理方法及結果：全程堵管后均采用5000u/ml尿激酶20ml鹽水接三通，回抽注射器活塞，利用負壓使藥液進入導管內約1ml，保留20分鐘，結果28例堵管中1-2個循環導管疏通者只有19例，經過3-4個循環導管疏通者7例，2例經過6個循環才全部疏通，通暢后用含尿激酶藥液的注射將導管中的藥物和溶解后的血液回抽，棄置，防止血凝塊引起血栓。

2 PICC全程堵管的原因分析

2.1 導管內回血

2.1.1 沖管不當 因PICC是我科新開展的技術，部分護理人員對PICC維護能力差，沒有正確掌握PICC維護的操作規程，沖管操作不當，沒有采用連續脈沖或正壓沖管的正確沖管方式導致血液返流進入導管引起導管堵塞。

2.1.2 輸液時更換藥物不及時使血液回流凝固而阻塞導管。

2.1.3 靜脈壓力突然過高，導致血液返流進入導管，胸腔積液患者本來胸腔壓力高，肺癌患者劇烈咳嗽，化療患者出現嚴重嘔吐等都會導致胸腔壓力突然增高靜脈受壓，靜脈內壓力過高引起血液返流，在導管尖端及導管內形成血栓都是導管阻塞的常見原因。

2.2 藥物因素

2.2.1導管堵塞的發生與輸注藥物的性質有關 PICC導管堵塞的發生與液體中的微粒數量有密切的關系，不同藥物混合時由于聯合不當可因管腔內藥物化學成分、PH值的變化使微粒增加；此外化療藥物、高濃度的大分子藥物以及結晶類藥物在輸注時容易產生藥物沉淀，如未能及時沖洗導管易引起導管堵塞

2.2.2 在輸入與肝素不相容的藥物/液體前后未用生理鹽水沖洗導管，藥物可能會與肝素發生作用產生沉淀。

2.2.3 輸注高粘稠藥品量過大；輸注速度慢，大分子藥物，輸注時間長，藥物輸注速度過慢藥物容易粘附于管壁，如果沖管不及時或沖管不當，也會引起官腔阻塞。

3 護理對策

3.1 心理護理 PICC置管后出現全程堵管，患者會出現不同程度的擔心，緊張，焦慮甚至恐懼。護理人員需要耐心、細致的向患者解釋介紹處理的方法，使其對處理的方法有一定的認識和了解，以減輕患者的擔心和焦慮，恐懼心理。

3.2 健康教育 患者置管后護理人員采用圖文并茂的方式詳細告知患者維護的相關注意事項，讓患者了解置管后可能發生的并發癥，教會患者自己觀察導管內是否回血的方法，出現回血后應立即告知護理人員處理。對出院患者要做好出院指導，每7天進行沖管一次，回血后及時處理。

3.3 加強護理人員培訓和安全管理 對護理人員進行有關PICC知識培訓，向護理人員傳遞新的護理理念，正確使用新的輸液工具，提高護士對PICC置管后日常護理重要性的認識；加強責任心，進行有效的規范安全管理，規范安全管理有可能提高PICC的置管成功率，治療完成率（指1根導管完成治療的比例）和減少并發癥。

3.4 掌握正確的沖管方法和時間 導管堵塞是拔除導管致PICC治療完成率降低的重要原因[1]，因此在PICC置管過程中，必須掌握正確的沖管方法以減少和杜絕導管堵塞的發生，減輕患者的痛苦，具體方法：輸液前后用0.9%鹽水20ml行脈沖式沖管（如果患者無凝血障礙），輸液結束后，應采用肝素鹽水3ml正壓封管；抽血或輸血后、輸液注大分子（如TPN、脂肪乳、甘露醇、白蛋白、50%gs等）或前組速度快加后組速度慢的中間，連續輸液12小時后應用0.9%鹽水20ml正壓脈沖式封管；藥物不適于肝素鹽水直接封管時，采用SASH封管方式[2]，即S-生理鹽水；A-藥物注射；S-生理鹽水；H-肝素溶液。

3.4 預防和處理：每次輸液時數滴數，如發現輸液速度慢，沖管時阻力大，不能抽出回血，常表明有堵管，輸液時采用0.22微孔過濾器，對藥物微粒起到濾過作用，可有效預防堵管的發生。發生全程堵管后用含有5000u/ml尿激酶的鹽水溶栓處理，效果好。

小結：PICC作為近年來興起的一種科學、有效的靜脈輸液途徑不僅減輕了患者的反復穿刺的痛苦，更可以避免化療藥物對外周血管的破壞和局部組織的刺激，可減輕患者的痛苦。工作中我們發現，由于沒有掌握PICC相關知識和正確的沖管方式導致導管全程堵管，從而影響導管的使用時間；孫文彥[3]等認為在輸液過程中，除了注意觀察導管體外長度，避免導管體外部分打折，所致導管堵塞及導管損傷，每次輸液前需記錄滴數，以判斷導管通暢程度，；還要注意加強不同層次護理人員的培訓和安全管理，全面提高護理人員對PICC的認知度，參與PICC安全管理以降低PICC置管后的并發癥的發生。特別注意必須采用合適的沖管方法[4]即脈沖式正壓封管，脈沖：產生正負壓形成渦流；可有力的將粘附在導管壁上的內容物沖洗干凈；正壓：脈沖會產生負壓使血液返流進導管，剩余的2ml鹽水的直推產生正壓防止血液返流堵管，肝素可抑制血栓和纖維蛋白的沉積可杜絕全程堵管的發生，減少患者的擔心和醫療費用，從而充分發揮PICC的優勢，使其在臨床起到更安全更廣泛的應用。

參考文獻

[1] 黃麗梅，胡杏平，馬馳.PICC在乳腺癌化療患者置管后的循證護理.廣東醫學，2009，3（2）：315-316.

[2] 錢利.PICC置管術后導管堵塞相關因素分析及護理對策.中國現代醫學雜志，2009，11（1）：124-125.

[3] 孫文彥，吳欣娟，宋琦，等.3種不同沖管方法減少PICC置管后導管堵塞率的效果.中華現代護理雜志2009， 15（33）：3485.

[4] 孫文彥，王秀榮，王凱，等.經外周置入中心靜脈導管術后不同位置導管異位對靜脈輸液的影響.中國臨床營養雜志，2007，15（6）：391-392.