乳腺癌根治性手術聯合一期擴張器植入乳房再造的臨床應用研究

朱熙昀 徐政杰 劉西洋 姜蘇曉 王利華

【摘要】 目的 探討乳腺癌根治性手術聯合一期擴張器植入乳房再造的臨床特點及處理方法。 方法 2010年10月起至2014年5月采用乳腺癌根治性手術聯合一期擴張器植入乳房再造的手術方式，共行65例，對臨床資料進行分析。 結果 傷口愈合情況與傳統手術無區別，術后外觀明顯優于傳統手術。術后隨訪1年～5年。未發現局部復發，外觀滿意。

【關鍵詞】 乳腺癌 擴張器植入 一期乳房再造

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0067-02

乳房是女性的重要性征器官，不僅承擔著哺育后代的重任，也在極大程度上影響著個人的形像及其女性魅力。手術治療乳房惡性腫瘤，不管是根治性手術還是保乳手術，均會造成乳房缺失，不僅影響女性體態完美，而且對患者的身心造成嚴重影響。隨著社會的文明與進步，醫學模式由生物醫學轉向生物-心理-社會醫學，乳腺癌的治療也由單一強調對腫瘤的根治轉為要求同時取得根治疾病和提高病人生存質量的雙重效益[1]。因此在治療疾病的同時，盡量減少生理和心理創傷、維持和恢復女性乳房的美觀形態是現代乳腺外科發展的特殊要求。我院自2010年10月起至2014年5月采用乳腺癌根治性手術聯合一期擴張器植入乳房再造的手術方式，共行65例，隨訪1年～5年。未發現局部復發，效果滿意。現報告如下：

1.一般資料：

1.1病例選擇

本組患者65例，年領在30歲～56歲，平均年領45.3歲。所有病例均符合一下條件：①、活檢病理確診為乳腺癌，其中導管內癌14例，其余51例為浸潤性乳腺癌。TNM分期0期9例，I期19例，IIA期24例，IIB期15例，IIIA期7例；另有導管內乳頭狀瘤病1例（患者有家族史，要求預防性切除乳腺）；②、患者有重建乳房要求；③、具備保乳條件：腫瘤為單發，直徑≤3cm；④、無手術禁忌癥。

1.2術前準備

本組所有65例患者術前均進行常規病史詢問及體檢（包括遺傳性乳腺癌高危篩查），雙側乳腺及相應引流區超聲檢查，35歲以上患者行雙側乳腺鉬靶X線攝片，腹部、盆腔超聲，胸片及椎骨影像學檢查。對患者腫瘤情況、身體狀況、基礎疾病綜合評估。測量健側乳房，標記乳房下皺襞、乳頭以及乳房上極位置，為手術參考。同時計量健側乳房體積，選擇擴張容量略大的擴張器。

2.手術方法

2.1術式選擇

選擇Stewart橫切口，根據腫瘤的位置和大小，選擇不同術式行乳腺癌改良根治術或保留皮膚的乳腺癌改良根治術。盡可能多的保留乳房皮膚，如腫瘤距離乳頭乳暈復合體≥3cm，可保留乳頭乳暈復合體。隨后置入組織擴張器，行一期乳房再造。

2.2操作要點

按照常規要求行乳腺癌根治性手術，結束后，先檢查皮瓣血供情況，適度修剪，確保皮瓣厚度適中，邊緣可疑血供不良部分應盡量切除。選擇圓形軟組織皮膚擴張器（上海威寧整形制品有限公司），容量略大于健側乳房體積，一般多出100～150ml。按照術前標記分離腔隙，范圍宜略大，上至第2肋間隙，內至胸骨旁，外至腋前線，下至乳房下皺襞下方2cm。剝離層次應在肌肉深面，可以有效減少擴張器外漏風險。擴張器置入時注入約100ml無菌生理鹽水。仔細止血，放置引流，將注射壺固定于遠離擴張器的位置，防止誤刺。縫合分離的肌纖維和切口皮膚，加壓包扎。

于術后4～6周首次注水擴張，根據皮膚擴張程度和患者感受決定每次注水量，一般在10～50ml。最終擴張到健側乳房體積150%左右，維持3～6月后，行二次手術置入永久性植入體。

術后根據病理及免疫組織化學結果，常規選用化療、放療及內分泌治療。

3.術后處理

術后除了根據不同麻醉方式觀察生命體征外，應特別注意負壓引流管的護理，術后24小時內嚴密觀察引流液的顏色與總量。如頭24小時引流量≥300ml或每小時≥100ml，顏色鮮紅，則提示可能有活動性出血。每日更換引流瓶，確保引流通暢，防止皮瓣、擴張器漂浮，血腫形成。導致假體周圍包膜攣縮或皮瓣壞死，假體外露，造成手術失敗。切口愈合拆線后，開始按摩，向四周各個方向推移擴張器，每次20分鐘，每日兩次，持續3～6個月。

4.結果

4.1 效果判定標準[2]

優：重建乳房與健側大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意；良：重建乳房與健側大小位置相差不多，著裝后雙乳無明顯差別，患者比較滿意；一般：雙側乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意；差：重建乳房嚴重變形。

4.2結果

65例患者出現切口感染1例、乳房血腫3例，經對癥處理后切口均愈合良好。術后外形良好，全組53例優，10例良，2例一般，患者滿意度高。隨訪1-5年，未發現局部復發，不妨礙腫瘤后續放療或化療治療，不影響生存率。

5討論：

乳房是女性身體的重要組成部分，是女性第二性征的標志性器官之一，是女性的象征 [3] 。乳房缺失對患者造成極其巨大的身心傷害，乳房再造手術能夠解除患者精神痛苦，提高生活質量。

本手術方法在手術范圍上已達到根治性切除要求，僅保留乳房皮膚。近年來的研究表明，乳腺癌術后局部復發主要來源于殘留的乳腺導管上皮，而不是乳房的皮膚組織[4]。術后不影響放化療等輔助治療，對遠期生存率無影響。

應用擴張器進行一期乳房再造，特別適合我國女性乳房體積中等或相對較小，且無明顯下垂的特點；在不增加手術創傷的情況下，能夠對乳房缺損有效補救，再次塑性。經過術后逐步調整，完全能夠達到與健側乳房形態上對稱。

與利用自體組織進行的乳房再造，如TRAM乳房再造技術、背闊肌皮瓣乳房再造技術、臀大肌皮瓣乳房再造技術等，相比有手術方法簡單，不增加新的手術瘢痕，充分利用局部皮膚，皮膚質地、顏色與健側相似，皮膚感覺喪失少等優勢。

我科從2010年開始采用乳腺癌根治性手術聯合一期擴張器植入乳房再造技術，治療患者65例。傷口愈合情況與傳統手術無區別，術后外觀明顯優于傳統手術。術后隨訪1年～5年。未發現局部復發，外觀滿意，受到患者的一致好評。

參考文獻

[1] 張斌.正確理解乳腺癌的新概念，提高乳腺癌綜合治療水平[G]中國實用外科雜志， 2006，4（26）：246

[2] Munhoz AM， Aldrighi C， Montag E， et al. Optimizing the nipple-areola sparing mastectomy with double concentric periareolar incision and biodimensional expander-implant reconstruction： aesthetic and technical refinements. Breast， 2009， 18： 356-367.

[3] 沈鎮宙、邵志敏主編《乳腺腫瘤學》[M].上海科學技術出版社324

[4] CunnickGH，MokbolK，Skin-sparingmastectomy[J].AmSurg，2004，188（1）：

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