微創(chuàng)經皮腎取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結石的療效比較

楊旭東 李永兵 朱西 何春梅

【摘要】目的 比較微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術與經尿道輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段結石的方法。方法 從1996年6月到2004年6月，對202例單側輸尿管上段結石的患者，92例采用MPCNL進行治療；110例采用URL治療后，46例接受輔助的ESWL治療。結果 MPCNL組術后3d結石清除率為94.6%，術后1個月結石清除率為100%。URL術后3d結石清除率為20.9%，術后1個月的結石清除率為84.5，均顯著低于MPCNL組。結論 微創(chuàng)經皮腎穿刺取石治療嵌頓性輸尿管上段結石有很高的結石清除率；經尿道輸尿管鏡手術治療效果稍差，可以聯合體外沖擊波碎石來提高療效。

【關鍵詞】輸尿管結石；輸尿管鏡；經皮腎穿刺取石術

【Abstract】Objective To investigate the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in management of upper ureteric calculi， compared with transurethral ureteroscope lithotripsy. Methods A total of 202 patients were diagnosed as having upper urteric calculi， 92 of whom accepted minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， and 110 accepted transurethral ureteroscopic lithotripsy. Of them 46 patients accepted auxiliary extracorporeal shock wave lithotripsy afterwards. The stonefree rate was recorded in 3 days and 1 month postoperation. Results 3 days and 1 month after MPCNL， the stonefree rate was 97.8% and 100% respectively. 3 days after URL， the stonefree rate was 20.9%. A month after the auxiliary ESWL， the stonefree rate was 84.5%. Conclusion High stonefree rate can be obtained with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for impacted upper ureteric calculi. The stonefree rate is less satisfactory with transurethral ureteroscopic lithotripsy， but the result can be improved with auxiliary ESWL.

【key words 】ureteric calculi； ureterscope； percutaneous nephrolithotomy

【中圖分類號】R699 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0022-01

不能通過保守治療排出的輸尿管上段結石，目前多首選體外沖擊波碎石[1]。但是對于嵌頓性結石、結石以下尿路存在狹窄或扭曲、合并同側腎結石、嚴重腎功能不全的病例，ESWL的療效多不理想[2-3]。20013年6月至2014年6月，我們對臨床診斷為嵌頓性輸尿管上段結石的患者202例，分別采用微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術和經尿道輸尿管鏡碎石術為主的兩種方法進行治療，對其臨床療效進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者202例，男118例，女84例；年齡17-77歲，平均年齡為45歲；左側輸尿管結石87例，右側115例。腰部疼痛或不適151例，尿路刺激癥狀44例，肉眼血尿37例，無癥狀體檢發(fā)現結石27例，ESWL治療失敗6例。術前所有患者都接受泌尿系B超、IVP檢查，根據結石近端存在中度以上腎積水或確知結石停留在同一部位超過2個月，診斷為嵌頓性輸尿管上段結石并入選。其中157例中度腎積水，43例重度腎積水；18例確知結石停留在同一部位超過2個月；所有結石位于第1-5腰椎之間。URL組110例，男61例，女49例，結石大小7mm×5mm至25mm×14mm，平均大小為16mm×9mm。MPCNL組，男57例，女35例，結石大小7mm×4mm至31mm×17mm，結石平均大小18mm×8mm，其中3例結石位于第5腰椎平面。

1.2 治療方法 MPCNL組接受微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術治療。術中于患側插入F4-6的輸尿管導管，在C臂X線機輔助定位下，采用俯臥位腋后線第十一或十二肋下穿刺腎中盞，少數病例采用第十肋下穿刺上盞，通道擴張至F14-16，引入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，找到腎盂后進入輸尿管，用氣壓彈道碎石桿擊碎結石，用取石鉗鉗夾及灌注沖洗的方法將結石取出，合并炎性息肉的可同時處理。URL組接受經尿道輸尿管鏡碎石術治療。采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡進入患側輸尿管，少數結石較小可以直接鉗夾或擊裂后將碎塊取出，部分結石能夠用彈道碎石器擊碎成最大徑≤4mm的碎石。對于由于液體灌注和碎石使較大碎石反流回腎臟的結石，于手術后3d內復查KUB或B超，必要時聯合一次ESWL治療。兩組皆術中患側放置雙J管，1個月后復診時拔除。

1.3 評估方法 兩組術后3d內都接受KUB或B超復查，記錄結石清除率和臨床治療成功率，結石碎至長徑≤4mm，認為臨床治療成功。統(tǒng)計患者出院前的血紅蛋白值、發(fā)熱情況。出院1個月后患者接受再次復查，統(tǒng)計結石清除率。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用統(tǒng)計學SPSS軟件，兩組結石大小和血紅蛋白下降之間的差異采用兩樣本t檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。兩組結石清除率和發(fā)熱率的差異采用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

URL組，術后3d復查，結石清除率為20.9%，臨床治療成功率為58.2%，其中46例需接受ESWL輔助治療一次，1個月后的結石清除率為84.5%；住院期間血紅蛋白下降平均為g/L。有10%患者的體溫超過38.5℃。MPCNL組，術后3d內復查，結石清除率為94.6%，臨床治療成功率為100%，1個月后復查的結石清除率為100%。住院期間患者血紅蛋白下降平均為g/L，沒有患者需要輸血治療。只有7.6%患者的體溫超過38.5℃。URL組平均住院時間5.4d，MPCNL組平均住院時間8.2d，前組住院費用比后者約低近一半。根據統(tǒng)計學分析，兩組在結石大小、術后發(fā)熱和血紅蛋白下降之間的差異沒有統(tǒng)計學意義；而兩組在術后3d結石清除率和術后1個月結石清除率之間的差異有顯著的統(tǒng)計學意義。

3 討論

對于嵌頓性輸尿管上段結石，單純采用ESWL的療效并不理想。Srivastava等治療輸尿管上段結石，并將其分為嵌頓性和非嵌頓性兩組，對于結石近端沒有或輕度積水的病例定為非嵌頓性，單用ESWL治療獲得93%的成功率；對結石近端存在中至重度積水的病例認定為嵌頓性，單用ESWL治療的成功率只有35%。

Kumar等使用傳統(tǒng)的經皮腎鏡手術治療巨大的嵌頓性輸尿管上段結石，獲得86%的結石清除率，并認為療效要明顯好于ESWL[4]。Srivastava等使用傳統(tǒng)的經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石，由于存在擴張工作通道大，術中出血比較多，術后并發(fā)癥也比較多，而且由于鏡體粗大，多只能處理腰3以上的結石。隨著近幾年微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術的開展，Jackman和Lahme等總結認為它具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術中出血少、無大的并發(fā)癥等優(yōu)點[56]。Maheshwari等通過順行的經皮輸尿管鏡手術治療嵌頓的輸尿管上段結石，3個月后復查的結石清除率為100%，而逆行的輸尿管鏡手術的結石清除率為85%[7]。我們體會使用微創(chuàng)經皮腎穿刺取石，以F8/9.8纖細的輸尿管鏡代替粗大的腎鏡操作，在嵌頓的輸尿管結石引起擴張的腎盞和腎盂的空間里，硬輸尿管鏡能夠較容易地到達擴張的輸尿管上段來處理結石，理論上可以處理所有上段的結石；在術中先行留置的輸尿管導管，避免了較大的結石碎塊進入到輸尿管遠端的可能，并且可以通過留置的輸尿管導管注水，逆行沖洗而保持視野清楚和輔助取石，再結合鉗夾和灌注沖洗設備的應用，可以獲得極高的結石清除率；由于只采用F14-16的腎造瘺通道，要比傳統(tǒng)F30-36的腎造瘺通道對腎臟的損傷小得多，幾乎可以避免腎實質撕裂引起葉間血管損傷而造成的大量出血，術后患者血常規(guī)的變化也有力地說明了這一點；對于合并有同側腎臟結石或UPJ狹窄者，使用MPCNL可以在手術中同時進行處理。采用微創(chuàng)經皮腎穿刺取石治療嵌頓性輸尿管上段結石，雖然術中絕大多數患者的結石都能夠被清除，但是仍然存在術中部分碎石停留在輸尿管中下段，甚至是反流到腎臟的可能。我們統(tǒng)計的92例采用MPCNL治療的患者中，術后3d復查，2例有碎石反流到腎臟未能被完全清除，3例輸尿管中下段有殘留小碎石。

Robert等的治療經驗顯示，經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石結石清除率相對較低，主要原因是有31%的結石及其碎塊在手術中反流到腎臟，而需要輔助的ESWL治療，對于體積較大的嵌頓性輸尿管上段結石，結石距腎臟很近，同時近端輸尿管擴張，結石和碎石在擊打和水流沖擊之下很容易返流回腎臟，失去術中繼續(xù)治療機會。對于這類結石，我們認為手術中將結石取出的可能性不大，所以不能為了能將結石取出，而使輸尿管鏡反復進出輸尿管，導致輸尿管不必要的損傷。在不能將結石取出時，手術的目的應集中在將結石盡量擊碎，以利碎石自行排出。對于比較大的殘留于輸尿管和腎臟的碎石可以聯合ESWL治療，來增加其排出機會，從而提高療效。

從我們研究結果來看，對于嵌頓性輸尿管上段結石，采用MNCNL和URL治療，各有自己的優(yōu)缺點。MPCNL組與URL組比較，住院費用更高，住院時間也較長，但MPCNL組術后3d及術后1個月的結石清除率均明顯高于URL組，療效更為確切。MPCNL組的血紅蛋白下降值及術后發(fā)熱與URL組比較，無統(tǒng)計學差異，MPCNL治療并不會增加更多的術后并發(fā)癥，但因術中需要經皮腎造瘺，仍有一定的創(chuàng)傷。而URL雖然不需要再建立手術通道，但是療效要差一些，很多時候需要聯合ESWL治療來提高療效。

參考文獻

[1]Daniel J， Painter， Francis X， et al. New concepts in the treatment of ureteral calculi [J]. Curr Opin Urol， 2001，11：373378.

[2]Srivastava A， Ahlawat R， Kumar A， et al. Management of impacted upper ureteric calculi： Results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy [J]. Br J Urol， 1992，70：252257.

[3]Park H， Park M， Park T. Two year experience with ureteral stones： extracorporeal shockwave lithotripsy vs ureteroscopic manipulation [J]. J Endourol， 1998， 12：501504.

[4]Kumar V， Ahlawat R， Banjeree GK， et al. Percutaneous ureterolitholapaxy： the best bet to clear large bulk impacted upper ureteral calculi [J]. Arch Esp Urol， 1996， 49：8691.

[5]Jackman SV， Docimo SG， Cadeddu JA， et al. The ‘minipere technique： a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy [J]. World J Urol， 1998，16：371374.

[6]Lahme S， Bichler KH， Strohmaire WH， et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones [J]. Eur Urol， 2001， 40：619624.

[7]Maheshwar PN， Oswal AT， Andankar M， et al. Is antegrade ureteroscopy better than retrograde ureteroscopy for impacted large upper ureteral calculi [J]. J Endourol， 1999，13：441444.

[8]Devarajan R， Ashraf M， Beck RO， et al. Holmium： YAG lasertripsy for ureteric calculi： an experience of 300 procedures [J]. Br J Urol， 1998， 82：34234