低位直腸癌保肛術的臨床分析

凌豐軍

【摘要】：目的：探討吻合器在低位直腸癌行保肛術的安全性和可行性。方法：回顧性分析2003年—2013年1月應用吻合器進行保肛根治術的91例低位直腸癌患者的臨床資料。結果：91例均一次完成吻合，無1例手術死亡，吻合口狹窄5例，用手指擴張1次/周，3個月后排便基本恢復正常，2例發生吻合口漏，均通過引流管引流后痊愈。患者3年生存率83.5%（76/91），5年生存率63%（57/91），結論：應用吻合器行保肛根治術治療低位直腸癌安全可靠，適合基層醫院開展，值得推廣應用。

【關鍵詞】：低位直腸癌；吻合器；保肛術

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0174-01

直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，近年來呈上升趨勢。我國直腸癌的發病特點是低位直腸癌較多，大約有70%的腫瘤發生于中低位直腸[1]。對于中低位直腸癌的外科手術，保肛術一直以來是提高病人生活質量的重要治療手段。隨著人們對生活質量要求越來越高，需要做永久性腹壁結腸造口的低位直腸癌患者渴望能保留肛門，以消除人工肛的痛苦，隨著吻合器的廣泛應用，大大提高了低位直腸癌的保肛率。為探討中低位直腸保留肛門術式的安全性和可行性，作者對2003年1月至2013年1月在本科因低位直腸癌行保肛手術的91例患者的臨床資料進行分析，現報道如下：

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料：2003年1月—2013年1月，在我科因低位直腸癌應用吻合器行保肛術患者91例，男61例，女30例；年齡36—73歲，平均年齡58歲。肛瘤下緣距肛緣4—7cm。Dukes分期：A期16例、B期53例、C期22例，組織學分類中分化腺癌58例，黏液腺癌23例，低分化腺癌10例。

1.2 手術方法：均行吻合器保肛根治術。在持續性硬膜外麻醉下，患者取截石位，常規切開腹壁各層后，按無瘤原則，同時采用直腸泵膜全切除技術（TME）充分游離直腸至病變下緣5—7cm，消除病變部位3—5cm以下的直腸肌層外脂肪結締組織，在此部位做全層粗不吸收線荷合縫合，直針間距0.5—0.6cm。距此荷包縫線約0.3cm的近端切斷直腸。用同法處理直腸癌近側切除部位腸管。在切斷直腸前，首先用無損傷直角鉗在腫瘤平面下面阻斷直腸腔，用稀碘伏溶液進行遠端直腸腔灌洗，最后再用碘伏經肛門消毒直腸內腔，選用管狀吻合器（28—33號）將結腸近側斷端與直腸遠側斷端行端口吻合。注意：吻合口無張力，腸管無扭轉。吻合結束檢查上下切割圈是否完整，如有缺損，在吻合器的相應部位加漿肌層縫合，溫蒸餾水浸泡沖洗盆腔后，在吻合處放置引流管及修復盆底。

2 結果

本組行根治性切除3例作預防性造瘺，無手術死亡。吻合器吻合過程均順利。檢查遠近端，切割圈91例均完整，1例遠端切割圈局部狹窄；2例術中發現吻合口有裂孔，及時進行了修補，術后良好。術后病理切緣均陰性。術后發生吻合漏2例，均通過引流管引流后痊愈。30例有程度不同的肛門下墜感，但對正常生活及工作無嚴重影響，手術后3—12個月逐漸緩解。吻合口狹窄5例，用手指擴張1次/周，3個月后排便基本恢復正常；51例術后有不同程度的排便功能不良現象，如排便次數增多，控便能力差等，經一段時間（3—12月）的飲食調節及適應訓練后均好轉。

3 討論

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率均已躍居世界第3位[2]，我國結直腸癌發病的主要特點是直腸癌所占比例高，約為60%，而其中中低位直腸癌占60—75%。外科手術仍是中低位直腸癌最主要的治療手段。但由于其深入盆腔，手術困難，不如結腸癌癌易得到根治，術后局部復發率高，低位直腸癌與肛管括約肌接近，不易保留肛門，也是手術一大難題。

直腸癌包括齒狀線至直腸乙狀結腸交界之間的惡性腫瘤，通常經典解剖學的直腸定義是距肛門15cm以內的區域為直腸。按照這樣的分類，直腸分為上段直腸（距肛緣11—15cm），直腸中段是6—10cm，直腸下段癌為0—5cm。中下段直腸癌是指從肛緣至10cm的直腸發生的腫瘤，直腸癌的擴散途徑主要是向上與側方，只有向上與側方淋巴引流途徑被癌腫浸潤阻塞對方向下逆行擴散。但腸壁及淋巴擴散距離在2.5cm以內。病理學研究證實，高、低位直腸癌和肛管癌的上方淋巴結轉移率均為43.5%左右在，側方淋巴結轉移率為31%—21.0%。下方淋巴結轉移率接近于0。因此在臨床上注意腫瘤，上緣距離和淋巴結的清掃，遠端切除3cm是安全可靠的。鄭香玲[3]等報道距肛緣3cm以上直腸癌無一例侵犯肛門括約肌，而3cm以下直腸癌侵肛門括約肌者占2—8%，兩者相比有顯著差異（P<0.01）。

隨著對直腸癌的解剖、生物學特征、淋巴結轉移規律等的深入研究，以及新的治療理念、術式和手術器械的改進、直腸癌根治術在保留肛門括約肛功能，避免排尿功能和性功能障礙，改善病人生活質量上有了質的飛躍。臨床資料顯示，切除直腸癌定側腸管2cm與切除5cm者的術后局部復發率、生存率等差異均無顯著意義[4]。因此原則上腫瘤下緣距齒狀線2cm或距肛緣4cm以上，高中分化，未侵及肛門括約肛提肛的低位直腸癌均適合行保肛手術。

本組2例術中發現吻合口裂孔。1例系吻合口不能完全切割，抵釘座后不能完全退出，而剪除部分腸壁組織，退出抵釘座后再予加固縫合數針。另1例系荷包縫合不緊所致，同樣予加固縫合。2例術后均無滲漏，術后吻合口漏。術后吻合口漏，可能有如下原因：①操作時間用力不當。②腸道清潔欠佳。③荷合關閉不緊，吻合器對合后因張力作用而局部撕脫，吻合后形成局部裂孔。④吻合口張力偏大[5]。我們的經驗是注意降結腸或脾曲結腸的松解游離，同時吻合器激發后先行吻合口前壁及兩側加固縫合數針，然后再退出吻合器，吻合器近端結腸和腹膜返折或盆底腹膜加固數針，并把吻合器置于腹控外。這樣相對降低了吻合口張力，同時便于引流，減少腹腔或傷口感染。本組5例吻合口狹窄究其原因，3例可能系術后放療因素，2例系術后吻合口漏病人。在瘺愈合過程中，周圍疤痕組織增生和收縮造成。均通過采用擴肛和鼓勵用力排痊愈。

綜合所述，只要嚴格掌握保肛手術的適應癥，在保證根治性切除（RO）的前提下，熟悉吻合器的性能和操作方法，高度重視有關并發癥的防治措施，應用吻合器對低位直腸癌施行保肛根治術是一種安全可靠、并發癥少、療效滿意的理想治療方法。

參考文獻

[1]GUJ Chen N.Current status of rectal cancer treatment in chyna [J] Colorectal Dis，2013.15（11）：1245-135

[2] Siegel R，Desantis C，Jemal A.Colorectal Cancer Statistics，2014[J].CA Cancer J Clin 2014，64（2）：104-117

[3] 鄭香玲，直腸下段癌病理學研究與保留肛門術[J]，中華腫瘤雜志，1991，12：56.

[4] 嚴仲瑜，萬遠廉，消化道腫瘤外科學[M]北京：北京大學醫學出版社。2003：330-331.

[5] 董新舒，趙鵬、高登群等，雙吻合器技術在直腸癌低位前切除術中的應用及并發癥分析，中華普通外科雜志，2002.17：280-281.