高血壓合并糖尿病臨床治療分析

張莉莉 廖先利

【摘要】 我國高血壓患者近一億，糖尿病患者約2700萬。2型糖尿病與高血壓關(guān)系密切，近40%的糖尿病患者同時有高血壓，而5%-10%的高血壓患者中同時又有糖尿病。高血壓病和糖尿病在臨床上屢見不鮮，二者相互影響。高血壓病存在糖代謝異常者，其發(fā)生率在10-80%之間。高血壓病者周圍組織細(xì)胞對胰島素的敏感性減退，引起血糖升高，誘發(fā)或加重糖尿病。同時，高血糖有刺激胰島B細(xì)胞大量分泌胰島素，血中胰島素過多，可導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增加，血管壁緊張性增加，外周阻力增大，又誘發(fā)和加重高血壓，二者互相干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病 高血壓

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0193-01

臨床資料

1.一般資料 糖尿病合并高血壓共18例中男11例，女7例，平均年齡50歲，糖尿病程不等，平均14年。3種以上并發(fā)癥12例占67%。并發(fā)腦血管病5例，冠心病6例，糖尿病腎病2例，持續(xù)性高血壓12例，血壓時高時低6例。

2.診斷依據(jù) 糖尿病均符合WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷的糖尿病。高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是WHO建議的關(guān)于評定血壓增高標(biāo)準(zhǔn)。

對照分析

1.糖尿病無高血壓16例中，男9例，女7例，合并腦梗塞3例，冠心病5例，靜脈炎1例。

2.年齡 高血壓組：大于60歲8例，39-59歲7例，39歲以下3例。對照組60歲6例，39-59歲8例，39歲以下2例。

3.糖尿病病程高血壓組平均14年，對照組平均13.8年。

4.肥胖 高血壓組16例占89%，對照組5例占32%。

結(jié)果

1.上述資料表明 糖尿病34例合并高血壓18例，患病率53%，是正常人口中高血壓的5倍左右。

2.糖尿病患者有無高血壓，均應(yīng)降壓治療，可減低心血管病死率。

討論

糖尿病伴高血壓的病人血壓應(yīng)降到比一般高血壓患者更低的水平。糖尿病患者若血壓達(dá)到130/85毫米汞柱時，就應(yīng)該用非藥物治療（運動、戒煙、減肥、節(jié)制飲酒、限鹽、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等）。3個月后如血壓仍未降至130/85毫米汞柱，則需要降壓藥物治療。一般說來，可以選用下列藥物治療：

1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為首選藥物：如卡托普利（開博通）、依那普利（悅寧定）、苯那普利（洛汀新）、西拉普利（一平蘇）、培哚普利（雅施達(dá)）、雷米普利（瑞泰）和福辛普利（蒙諾）等。因為這些藥物都能延緩糖尿病合并高血壓患者腎功能減退及視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，還能減輕血壓正常的糖尿病患者進(jìn)行透析的危險性。對平時血壓正常的糖尿病患者，如出現(xiàn)下列情況也應(yīng)及早服用轉(zhuǎn)換酶抑制劑：如運動后血壓異常升高；運動后出現(xiàn)蛋白尿明顯增加；平時已有微量蛋白尿的糖尿病患者，宜盡早服用雷米普利等轉(zhuǎn)換酶抑制劑。因為經(jīng)研究證實，這些藥物具有與降壓無關(guān)的保護(hù)心、腦、腎、血管的作用。但常有咽癢、干咳（約10%）的不良反應(yīng)。但嚴(yán)重腎功能減退的高血壓患者要減量慎用或不用。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：如服用轉(zhuǎn)換酶抑制劑后干咳不能耐受的合并糖尿病的高血壓患者，可換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，如氯沙坦（柯素雅）、纈沙坦（代文丁、安博維）等代替。

2.α阻滯劑：如哌唑嗪（麥寧平）、特拉唑嗪（高特靈）和多沙唑嗪等。但容易發(fā)生體位性低血壓。首劑服用應(yīng)在臨睡前半量口服，并應(yīng)注意盡量避免夜間起床，以防意外。本類藥能選擇性抑制內(nèi)源性兒荼酚胺對α是腎上腺素能受體的作用。降低血管阻力和前負(fù)荷，對糖代謝無不良影響，且能改善脂質(zhì)代謝。因此，特別適用于伴有血脂紊亂的糖尿病患者。但最近一項有關(guān)多沙唑與利尿劑降壓作用的對比研究中，因發(fā)現(xiàn)多沙唑嗪使心衰發(fā)生率增加而終止研究。因此該類藥物在高血壓并糖尿病治療中的地位尚待進(jìn)一步探討。

3.利尿藥：過去認(rèn)為噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）對血糖、血脂、胰島素敏感性等有代謝不良反應(yīng)，不宜應(yīng)用。目前經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，小劑量噻嗪類利尿藥（如雙氫克尿噻每日6.5毫克～12.5毫克）應(yīng)用，可降低高血壓合并糖尿病患者心血管意外的發(fā)生率。但有痛風(fēng)的患者應(yīng)禁用。另外，還有一種新型的有利尿和鈣拮抗作用的利尿降壓藥稱為吲噠帕胺（壽比山），對血糖、血脂無影響，適用于高血壓合并糖尿病的患者。

4.β阻滯劑：非選擇性β阻滯劑如普萘洛爾等不適用于糖尿病患者，因為它阻斷β2受體可能對糖和脂肪代謝產(chǎn)生不良影響。而且，非選擇性β阻滯劑會掩蓋低血糖反應(yīng)，延長低血糖事件的時間。而選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾、阿替洛爾，降低心率和心臟射血量，適合應(yīng)用于高血壓并糖尿病患者，對心肌梗死后患者β1阻滯劑有極好適應(yīng)證，對血糖控制無臨床意義的影響，故可作為高血壓并糖尿病的一線藥物。

5.鈣拮抗劑：通過阻斷電壓依賴性鈣通道起作用，導(dǎo)致血管擴(kuò)張。一般而言，鈣拮抗劑對糖和脂肪代謝在臨床上無影響，盡管有報道一些接受雙氫吡啶類鈣拮抗劑治療的患者，其糖耐量惡化。

所以，糖尿病并高血壓病的治療，除減肥、戒煙、限制食鹽及脂肪的攝入等非藥物治療外，降壓藥物的選擇也甚為重要。