關節鏡監視下髕骨環治療髕骨粉碎性骨折的臨床應用

田紅軍等

【摘要】 探討關節鏡監視下髕骨環治療髕骨粉碎性骨折的臨床效果。方法：2011年1月-2014年10月對25例髕骨粉碎性骨折采用關節鏡監視下髕骨環治療，結果：應用王亦璁關節功能評定標準，分為優、良、可、差4級。結果：本組25例均獲得隨訪，時間6-20個月，平均12.5月，骨折全部愈合，愈合時間6-11周，平均6.5周。依王亦璁關節功能評定標準，優15例，良8例，可1例，差1例，優良率92%。結論：髕骨環能有效對抗膝股關節的張應力、維持膝關節正常的旋轉中心范圍和股四頭肌的力臂，應用于髕骨粉碎性骨折療效良好。

【關鍵詞】髕骨骨折；髕骨環；關節鏡

【中圖分類號】R683. 42 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0136-02

髕骨粉碎性骨折是一種較為常見的骨折，其固定較為困難，髕骨環治療髕骨粉碎性骨折以其適應癥廣、創傷小、手術時間短、組織相容性好、固定可靠、可早期進行功能鍛煉而為醫生和患者普遍接受。本研究對2011年1月-2014年10月間25例髕骨粉碎性骨折采用關節鏡監視下髕骨環治療的臨床效果進行分析，現將結果報告如下。

臨床資料

1一般資料：本組25例中，男18例，女7例；年齡18-69歲，平均41歲。粉碎骨折20例，矢狀位骨折5例。受傷機制：機動車撞傷16例，跌傷7例，打擊傷2例。骨折類型：閉合性骨折16例，I—II開放性骨折9例；均不伴有髕韌帶或股四頭肌腱的斷裂。手術時間傷后3小時～10天。

2 治療方法：腰硬聯合麻醉后患者取仰臥位，上氣囊止血帶并打壓。取髕骨前正中直切口或弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，向切口兩側稍分離后翻開皮瓣，對粉碎性髕骨骨折者一定要盡量保護髕前筋膜及腱膜，不要將其從骨面剝離，可明顯有助于碎骨塊的固定與復位。清除骨折端嵌入的軟組織及凝血塊，同時選髕腱前內側及前外側各長約0.5厘米切口，關節鏡放在前外側入路，充分沖洗關節，清理關節腔內積雪及凝血塊，進行膝關節內常規檢查，同時將髕骨外表面粉碎骨折塊復位，用布巾鉗臨時固定，如有較小游離骨塊可用細克氏針固定，然后用可吸收線環扎固定，環扎可吸收線盡量保持在同一平面并盡可能靠近髕骨的關節面，可吸收線打結收緊（應避免加力過大致骨折塊向關節面內凸）后，在關節鏡監視下使用探鉤或止血鉗試行協助復位，用探鉤或止血鉗頂住骨折塊并維持復位，見關節面對合良好，在垂直于骨折線方向應用髕骨環鉤住主要骨折塊，同時用加壓鉗頂住兩枚爪鉤進行加壓，骨折塊向心靠攏復位固定，其他爪鉤相同方法固定。再次檢查膝關節面完整度及關節鏡下檢查骨折復位對合情況。注意一定要保證關節面平整。見復位良好，固定可靠，膝關節活動良好，撤出膝關節鏡，然后逐層縫合修復擴張部、髕前筋膜及髕腱，縫合關閉切口。

3 術后指導：不用外固定，術后第2天開始行股四頭肌主動收縮和抬腿訓練，并予膝下加墊逐漸抬高膝關節及被動膝關節伸曲活動訓練。術后2周后開始主動膝關節伸屈活動訓練，多數患者在術后3-4周左右可以達到屈膝90°并下地行走。

4 胥少汀評分標準：（1）膝關節功能：優：無痛，勞動功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；可：經常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動能力，1分。（2）膝關節活動范圍：優：正常141-150， 4分；良：121-140， 3分；可：91-120，2分；差：小于或等于90， 1分。（3）骨折復位：優：解剖學復位，4分；良：關節面錯位1mm以內或裂隙2mm以內，3分；中：關節面錯位1～2mm以內，裂隙>2mm，2分；差：關節面錯位>2mm， 1分。（4）綜合得分：優：10.1～12分，良：7.1～10分，中：5.1～7分，差：小于或等于5分。

5 結果：本組25例均獲得隨訪，時間6～20個月，平均12.5個月，骨折全部愈合，愈合時間6-11周，平均6.5周。依王亦璁膝關節功能評定標準，優15例，良8例，可1例，差1例，優良率為92%。

討論

1 髕骨環的特點：①遵循髕骨解剖，固定在張力側，符合內固定原則。②具備復位和固定雙重功能。③獨立加壓，整體固定，具備張力帶特點。④整體環抱力向中心聚集收攏。⑤多方位固定，特別適合粉碎性骨折。

2 髕骨骨折治療原則：對髕骨骨折的治療，應最大限度地恢復其關節面的形態，力爭使骨折解剖復位，關節面光滑，給予較牢固內固定，早期活動膝關節，恢復其功能，防止創傷性關節炎的發生。故應達到以下要求（1）盡可能保留髕骨；（2）充分恢復髕骨關節面平整；（3）修復股四頭肌擴張部的裂傷；（4）早期鍛煉股四頭肌；（5）在可能條件下早期練習膝關節伸屈運動，以期通過模造使髕股關節恢復吻合。

3 髕骨環內固定的特點：（1）生物力學方面：整體環抱力向中心聚集收攏；多方位固定從各個方向控制骨折塊向上、下、內、外應力；在關節彎曲時骨折塊進一步緊密嵌合獲得張力帶效應。（2）設計結構：環的側面有12個半圓形孔；爪鉤：鉤端尖銳可嵌扣髕骨嵴邊緣；分叉端穿過環孔后分叉完成固定。

4 關節鏡監視下髕骨環治療髕骨粉碎性骨折的優點：（1）操作簡單；（2）一個髕骨環可上12個爪鉤適合粉碎性骨折；（3）低切跡，術后不影響膝關節活動；（4）爪鉤塑形性強，對不同體形患者均適用；（5）髕骨環置于髕骨表面起到張力帶的作用。（6）關節鏡監視下損傷小，關節內直視下可清楚看見骨折內關節面對合情況，并用探勾或止血鉗協助并維持復位，確保了關節面對合良好，操作時不剝離骨膜不進入骨塊內，最大限度的保留骨的血運，利于術后骨的愈合；（7）髕骨環與骨的接觸面積小，減少了應力遮擋。（8）適應癥廣。（9）可早期功能鍛煉。術后不用外固定，術后2周后開始主動膝關節伸屈活動訓練，多數髕骨骨折患者在術后3-4周左右可以達到屈膝90°并下地行走。（10）療效確切。本組結果證實該方法具有適應證廣、手術簡便、固定可靠、且可早期功能鍛煉、患者功能恢復良好等優點，只要在術中注意手術技巧和方法，術后對患者進行正確的康復鍛煉指導，則此術式是一種簡單有效的治療粉碎性髕骨骨折的好方法。

5 注意事項：（1）固定環緊貼骨面；（2）確認爪鉤鉤住髕骨外緣骨質；（3）對于粉碎性骨折，首先固定主要的大骨折塊；（4）置入橫鉤時注意髕骨關節面的平整；（5）注意髕骨上緣上鉤的位置；（6）相鄰爪鉤開叉相互影響，可上下錯開，摩擦力增加了穩定性。

參考文獻

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎。實用骨科學（M）。北京：人民軍醫出版社，2012.1001。