手術治療多發(fā)肋骨骨折67例臨床分析

趙國強

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0188-02

多發(fā)肋骨骨折在胸外科臨床工作中經(jīng)常遇到，我院于2010年7月至2014年12月共收治223例，采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱式肋骨接骨板及其他材料手術治療多發(fā)肋骨骨折67例，療效滿意，總結如下。資料與方法

1一般資料 本組患者67例，男性53例，女性14例1年齡21-61歲，平均38歲。病因中交通肇事傷43例，高處墜落傷15例，塌方砸傷3例，吊車擠壓傷3例，其他暴力外傷5例。66例閉和性損傷，1例為開放性損傷。59例為單側多發(fā)肋骨骨折，8例為雙側多發(fā)肋骨骨折。合并有肋骨軟骨交接處骨折5例；肋軟骨骨折4例，骨折根數(shù)1～21根。有明顯胸壁塌陷畸形53例，伴有嚴重呼吸困難45例，其中連枷胸25例。單純合并血胸5例，合并血氣胸62例，心肌挫傷15例，心包積血3例；合并四肢肢體骨折38例，椎體橫突16例，脊柱椎體骨折4例，骨盆骨折1l例，肩胛骨骨折10例，腎挫裂傷15例，顱骨骨折7例，胸骨骨折3例，股骨頸骨折2例，腦挫裂傷29例，脾破裂21例，肝破裂9例，膈肌破裂7例，腸破裂3例，創(chuàng)傷性濕肺7例，創(chuàng)傷性休克6例。其中l(wèi)l例行呼吸機輔助呼吸。術前均行胸CT檢查，三維肋骨重建。明確骨折部位及根數(shù)。人院至手術的時間為3h-8d。

1.2手術方法

采用雙腔氣管插管全醉，體位一般側臥位，個別后傾位。切口一般取以胸壁骨折為中心的切口。如有血氣胸先行探查胸腔，處理滿意后，再暴露骨折肋骨。電刀適當剝離骨折斷端3cm左右，復位時，僅剝離肋骨斷端少許肋間肌，不需剝離骨膜。如粉碎性骨折則先用愛惜康線捆綁，將骨折復位。根據(jù)肋骨骨折部位、寬度與碎裂情況選擇適當型號接骨板，將其放置于無菌冰鹽水中，變軟后將環(huán)環(huán)抱臂撐開，放置于骨折兩側，確認骨折復位滿意后，用45℃左右小熱鹽水紗布覆蓋住接骨板，使接骨板迅速恢復收緊，確認骨折復位固定滿意后，沖洗并縫合創(chuàng)口，一般不放置引流。

2結果

本組患者67例，胸疼、呼吸困難癥狀明顯改善。胸壁塌陷所致胸廓畸形以及連枷胸均得以滿意糾治。術后X線攝片顯示骨折復位固定滿意。胸外科住院天數(shù)5～60d，治愈出院66例，死亡l例為交通肇事致左多發(fā)肋骨骨折血氣胸并腦挫裂傷、左膈肌破裂、腸破裂及。垮挫裂傷患者，傷后3d外院轉入。手術探察行腸破裂，膈肌破裂修補，術后腹腔、腎周腹膜后感染，死于敗血癥。

3討論

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中最為多見，其中多根多處骨折傷者胸痛明顯、呼吸受限。致肺活量減少，氣道分泌物積聚，常引起肺部感染及肺不張以至肺功能減低，勞動力受損等；所致的浮動胸壁。更是嚴重影響呼吸、循環(huán)，甚至導致呼吸窘迫綜合征。治療上以往多采用寬膠布或胸帶加壓束緊固定、牽引外固定、氣管插管機械正壓通氣固定等傳統(tǒng)治療方法肋骨骨折。病程長，并發(fā)癥較多，常易使肋骨畸形愈合從而繼發(fā)慢性胸痛、傷側胸廓變形、脊柱側彎等。嚴重影響生理和心理健康。

近幾年手術內固定治療多發(fā)肋骨骨折已達成共識，目前常用的固定材料為，有良好的耐腐蝕、耐磨損、無毒性、低比重、高強度、低導磁，且具有良好組織相容性及獨特的持續(xù)自加壓功能，應用較廣泛。鋼絲、可吸收縫線雖穩(wěn)定性差。但可聯(lián)和合金鈦板使用彌補其不足。本組67例手術患者單純采用鎳鈦記憶合金固定62例，聯(lián)和使用鋼絲、可吸收縫線5例。其臨床效果良好。手術適應證為：①胸廓多處肋骨骨折塌陷造成畸形明顯，形成反常連枷胸呼吸，但不伴有重度肺挫傷；②骨折端移位特別明顯或多段、粉碎性肋骨骨折，有可能損傷神經(jīng)血管，保守治療將畸形愈合影響呼吸功能。③胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難，且有血氣胸的單純性肋骨骨折；④需開胸探查或進行其他手術同時可行肋骨固定術；⑤無創(chuàng)機械通氣治療效果差或脫機困難，⑥年輕患者對美觀要求較高，經(jīng)濟條件許可等州。實施治療時，我們體會到：①患者均為急診外傷，病情多較為復雜。充分完善檢查，全面?zhèn)樵u估后選擇合適手術時機。如患者合并腹腔實質臟器破裂出血.顱內血腫或脊柱、脊髓損傷，予以先行處理。同時行胸腔閉式引流及胸壁加壓固定，待平穩(wěn)后再行胸部手術處理。②術前仔細閱讀X線胸片及CT片，以求準確定位骨折部位指導手術切口選擇。如為擠壓傷骨折部位多位于肋骨軟骨交接處骨折或肋骨角處，且多為連續(xù)多根相同部位骨折，則切口取骨折為中心的偏縱行順肋間切口。如合并血氣胸則行以骨折為中心的后外側切口先行胸腔探查。③我們體會胸內探查確定肋骨骨折數(shù)量及部位最為準確。 膈肌破裂行相應修補處理；結扎破裂血管或出血點后，清理積血及游離碎骨滿意后處理肋骨。盡早雙肺通氣減少傷側肺萎陷時間。④電刀剝離骨折斷端3cm左右即可，僅剝離肋骨斷端少許肋間肌，不需剝離骨膜，減少血運破壞。如粉碎性骨折則先用愛惜康線捆綁。骨折復位后固定。⑤固定材料選擇我們體會視骨折部位而定。一般肋骨角前肋骨體骨折采用鎳鈦記憶臺金環(huán)抱式，該處胸肋部肌肉薄，緩沖差，接骨板體扃薄，環(huán)抱臂短小型接骨板可減輕患者側臥時墊壓異物感；肋骨軟骨交接處骨折也用此型鋼板；如肋角處骨折宜采用環(huán)抱臂長且異型性好的鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨板。因該處肋骨彎度大，骨折兩斷端直徑差別大；如為多處骨折或粉碎性骨折選用爪形鎳鈦記憶合金接骨板。先在兩肋骨斷端連接“架橋”，然后將碎骨片放置在爪形鋼板“橋”下，用1-0可吸收線連同肋間肌一同連續(xù)縫合捆扎進行加固縫合。盡量小予切除。⑥肋骨角后肋骨結節(jié)附近骨折我們采用電轉打孔后細鋼絲固定防止前后移位。接骨板型號選擇采用寧小勿大原則。安置時應用鼠齒鉗鉗持斷端配合牽引或胸內手住復位更佳。塑性時宜用45℃左右小熱鹽水紗布塊，少占術野空間，爭取一次成功。若同時合并有肋軟骨骨折我們用可吸收1-0愛惜康線8字縫合固定。⑦縫合創(chuàng)口一般可不放置引流。術后合并血氣胸肺挫傷及其他臟器損傷者送ICU監(jiān)護。67例患者66例恢復順利，l例死于腹腔感染。

因此，我們認為選擇性以鎳鈦記憶合金為主要固定材料配以鋼絲、縫線的肋骨內固定手術是治療多發(fā)肋骨骨折尤其浮動胸壁首選方法。更有利于減輕患者痛苦，避免肺不張以至肺功能減低.勞動力受損、胸廓變形等后遺癥發(fā)生，值得推廣。