四肢長骨骨巨細胞瘤伴病理性骨折的外科治療探究

蘇飛軍

【摘要】目的 探討四肢長骨骨巨細胞瘤伴病理性骨折的外科治療方法。方法 32例四肢長骨良性骨腫瘤伴有病理性骨折患者，術中刮除病灶后采用高速磨鉆打磨腔壁，骨缺損處植入同種異體骨，鎖定接骨板橋接固定骨折斷端。結果 術后隨訪10～42個月，平均27.6個月。27例病變愈合良好，骨缺損修復，骨折愈合，腫瘤沒有復發。32例中復發3例，再骨折2例，均再次病灶清除植骨內固定治療后痊愈。結論 鎖定接骨板聯合同種異體骨充填治療長骨良性骨腫瘤伴發病理性骨折安全、有效。術中徹底刮除病灶，高速磨鉆打磨腫瘤壁，打壓植骨，同時選用合適的鎖定接骨板是提高臨床療效的有效方法。

【關鍵詞】四肢長骨 骨巨細胞瘤 病理性骨折 鎖定接骨板

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0253-01

引言：骨巨細胞瘤（gct）是一種比較常見的骨腫瘤，病變具有局部侵襲、復發和轉移傾向。治療目的是去除病灶，減少局部復發機會和保留關節功能。骨巨細胞瘤常常累及負重長骨的骨端，絕大多數病變以溶骨破壞為主，因而極易造成病理性骨折，出現病理性骨折被認為是腫瘤更具侵襲性的結果，伴有復發率和轉移率較高的風險。由于其好發于長骨骨端， 這種病理性骨折常常是關節內骨折。擴大的囊內刮除和瘤段截除是gct伴發病理性骨折的兩種常用手術方式，與其相對應的重建方式包括結構性植骨、骨水泥填充、接骨板固定、人工關節置換及異體關節置換術等。本文采用鎖定接骨板聯合同種異體骨治療取得了不錯的療效，現報道如下。

臨床資料

選取我院2009年 1月至 2012年8月間接受手術治療的四肢長骨GCT病例，全部病例的組織病理診斷明確，除外原發惡性GCT患者。發病部位僅限于累及股骨、脛骨、腓骨、肱骨、尺骨和橈骨的病例，合計200例，其中發生病理性骨折者32例。收集患者性別、年齡、骨折部位、外科治療方式、術后并發癥、肢體功能、腫瘤學隨訪（復發、轉移） 等臨床資料并進行統計學分析。隨訪時間自發生病理性骨折開始。

方法

1.手術方法：根據影像學顯示的病灶部位，選擇合適手術途徑顯露。由于本組病例均伴發病理性骨折，故術中定位容易。病灶局部骨皮質由于腫瘤破壞而變薄，使用咬骨鉗很容易開放所需骨窗，必要時可采用鉆孔法開骨窗。骨窗縱向長度需達到病灶全長，這樣就便于直視下刮除病灶，而骨窗寬度不超過骨周長的1/3。先用刮匙盡可能刮除病灶，病變組織留作病例標本，必要時可行術中冰凍檢查。然后采用高速磨鉆打磨病灶腔壁，特別是病灶骨脊的凹陷處。徹底沖洗，恢復骨折斷端的對位及對線，骨折損區打壓植入同種異體骨，鎖定接骨板橋固定，明膠海綿封堵骨腔。

2.術后處理：術后常規使用抗生素1-3天，術后24-36h拔出引流管。疼痛癥狀明顯減輕后，上肢骨折患者開始主動功能鍛煉。下肢骨折患者進行肌肉等長收縮及關節被動活動，術后2周切口拆線后扶雙拐不負重下地活動，2-3個月后部分負重，根據骨折愈合及成骨情況逐步棄拐負重行走。

結果

所有病例術后切口愈合良好，無感染。其中5例切口因同種異體骨排異反應出現淡黃色滲液，均經換藥后延期愈合。所有病例均經病理檢查證實診斷。本組患者均獲得隨訪，隨訪時間10個月-42個月，平均27.6個月。術后27例病變無復發，骨缺損修復，骨性愈合平均6.2個月。3例復發，再骨折2例，均在此病灶清除植骨內固定治療后痊愈。9例術前中度疼痛及17例重度疼痛患者術后疼痛消失，VAS評分由術前7-10分降至術后0分；6例術前重度疼痛患者術后疼痛明顯減輕，VAS評分由術前8-10分降至術后3-10分。

討論

四肢良性骨腫瘤的侵襲性相對低，如果腫瘤體積小，骨質破壞輕的病灶可以單純刮除植骨而不用固定即可達到穩定。但是如果病變范圍廣泛，骨皮質因嚴重侵蝕變得菲薄，生物力學強度降低甚至并發病理性骨折時，選擇適當方法來固定骨折就尤為重要。早期多采用外固定支架治療良性骨腫瘤，

隨著內固定物的發展，目前髓內釘及鋼板的使用頻率越來越多。髓內釘屬于軸心固定，多中心研究發現髓內固定效果較好，但是在打壓植骨的病灶區內插入髓內釘技術操作上比較困難。鋼板螺釘為偏心性固定，存在固定臂短，軟組織剝離多，螺釘骨把持力差等不足，常導致內固定松動而失敗。目前鎖定接骨板通過螺釘與鋼板間角度穩定使固定體系更加完美，骨把持力更強，固定強度更可靠， 能滿足多種固定的要求。在本組病例中，鎖定鋼板橋接長骨大段病灶骨缺損區， 提供足夠固定強度，促進骨折正常愈合，沒有出現內固定物松動及移位現象，并且在病灶清除植骨后的骨折斷端兩側橋接鎖定鋼板技術操作相對容易。

對于肱骨近端、橈骨遠端的骨巨細胞瘤行瘤段切除后需要重建肩及腕關節，帶腓骨小頭的腓骨段移植成為一種較好的選擇，術中將瘤段連同周圍的可疑軟組織一并切除，調整好腓骨小頭的關節面，緊密縫合關節囊。如能保留肩袖的止點，肩關節的功能可大部分保留，但大多數的骨巨細胞瘤切除時均需犧牲肩袖止點，許多患者還可能需要切除部分三角肌，移植的腓骨段只能起到維持上肢長度的作用，使肘關節和手的功能得以正常發揮，所以術中應盡量保留多的肩關節周圍軟組織。待關節周圍軟組織愈合后即可行功能鍛煉，因為肩關節活動度本身較大，腓骨小頭較肱骨頭明顯小，肩關節周圍韌帶及肌腱在肩關節的穩定中起了舉足輕重的作用，所以應用該術式患者肩關節功能活動度及穩定性稍差，但均能滿足患者日常生活的需要。相反腕關節處移植均可獲得良好的功能。如果采用帶血管蒂的腓骨移植可獲得更好的效果。由于修復橈骨遠端、肱骨近端骨巨細胞瘤所需的腓骨長度較大，注意保留腓動、靜脈即可取得較好的效果。但手術操作過程復雜，限制了臨床應用。

本組患者骨缺損腔內采用同種異體骨夯實植骨，并不妨礙鎖定鋼板內固定。少數患者術后確實存在輕度排斥反應，切口有淡黃色滲液，但不影響愈合。骨缺損區平均骨質愈合時間是6.2個月，既充填了骨缺損腔，又重塑了骨的形態及強度，取得良好臨床效果。

總之，四肢長骨良性骨腫瘤伴發骨折時，積極的外科手術治療是必需的，不僅可以減輕患者痛苦，縮短治療周期，而且可以盡早恢復患肢功能。病灶徹底清除、充分植骨，加之有效的內固定可以取得良好臨床療效。其中防止病灶復發仍是手術成功的關鍵。

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