主動脈夾層行透析治療的護理體會

馬言麗

主動脈夾層是血液滲入主動脈壁內膜，分開其中層所形成的夾層血腫，是累及主動脈的重要急癥。本癥主要臨床特點是撕裂樣疼痛，局限于胸部，可向腹部與背部等部位放射。本病最嚴重的并發癥為主動脈破裂，主動脈瓣關閉不全，主動脈心臟分流，主動脈主干或分支阻塞等。如果沒有得到及時搶救和積極治療護理，患者的病死率較高。我科于2013年8月16日收治一例主動脈夾層患者伴嚴重腎功能衰竭患者，需行血液透析，現將透析過程中的護理體會介紹如下。

1.病例報告：

患者，男，44歲；于2013年8月10日午飯時突然出現頭暈，后背部放射性疼痛伴大量出汗，休息后緩解，未治療，于2013年8月12日清晨出現惡心、嘔吐，呼吸困難，伴心前區疼痛，病情加重，收治入院后行超聲診斷為先天性心臟病，瓦氏竇瘤破裂，主動脈弓段夾層。入院后體溫37.5度，心率96次/分，血壓150/90mmHg，呼吸20次/分，患者眼瞼，四肢呈凹陷性水腫，20h尿量40ml，查血肌酐8mg/dL，血尿素氮28.6mmol/L。需立即行血液透析治療。持續血液透析治療24h后濾除尿量為700ml，患者自訴呼吸困難癥狀緩解，監測生命體征平穩，給予強心藥、營養液支持治療，繼續臥床休息。嚴密監測生命體征，待擇日進行手術。

2.討論：

將該患者血液透析過程中的護理監測體會報告如下：

2.1在透析過程中患者每隔15～30分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，以便及時發現透析時可能發生的并發癥，及時處理。同時，按記錄結果及時調整透析方案。在透析中可發生出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗塞等嚴重并發癥。護士應嚴密觀察并做好心肺復蘇的一切準備工作。

2.2透析中應密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，如發生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說明發生了破膜應立即停透并更換裝置。

2.3透析后監護：透析后需測體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要時查Ca2+ 、P3-以決定透析效果，有無電解質紊亂，并做相應調整，同時為下一次制定透析方案做準備。在兩次透析間隔期準確記錄液體的出入量是極其重要的，據此可使患者有適當的液體攝入而又不致于過度增加液體負荷而發生充血性心力衰竭。透析治療開始后患者往往有一錯誤認識，即血透可完全滿足患者清除代謝產物的需要，故不必限制地進食和飲水。因此當患者進入規律性透析時應考慮到其腎功能狀況，透析次數及間隔時間的長短和透析液的組成等來制定適合患者狀況的食譜。予以低鹽低鉀高維生素適量蛋白和充足熱量的飲食。規定血透患者應給予蛋白質每日每公斤體重1g左右，其中優質蛋白質要占50%以上，熱量35kcal/kg體重才能滿足機體活動和治療的需要，蔬菜及水果應有一定限量以避免攝入過多鉀，但應補充維生素B1、B6葉酸等。

2.4由于毒性產物及廢物的蓄積，患者可出現神經精神癥狀，在注意觀察患者意識狀態及其它神經體征的同時，要做好腦病的防護工作，如加床檔、約束帶等。并做好患者的生活護理，心理護理。 血透的病人用藥很多，而藥物大部分經肝或腎臟排泄，所以應避免使用腎毒性藥物。

2.5在透析中還應嚴格執行無菌操作技術，預防感染。做好透前、透后機器、器械及透析器的消毒；保持內、外瘺局部清潔、干燥；非透析人員接送患者應戴口罩、帽子。

2.6并發癥的護理

2.6.1透析反應：透析時患者熱源反應常始于透析后50～75分鐘，患者畏寒不適、體溫升高，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，部分患者透析前緊張。所以除對癥治療與護理外應注意心理護理；在剛開始透析時透析時間宜短，逐漸過渡，第一次2小時左右，后逐漸延長，經1～2周誘導，可進入規律透析。

2.6.2透析失衡綜合征：可發生在透析結束前或透析后。主要癥狀有頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐、血壓升高，嚴重者可出現視力模糊，震顛，甚至抽搐，昏迷而導致死亡。其病因尚未完全明了，初步認為是血透后患者血中代謝產物下降速度快，而肌酐、尿素氮等通過血腦屏障較緩慢，導致滲透壓的不同，引起腦水腫，顱壓升高，以及血液與腦脊液氫離子濃度差等引起的一系列中樞神經系統癥狀。其護理措施首先是安慰病人使之平靜，臥床休息；其次建立靜脈通路，靜脈滴注葡萄糖、右旋糖酐、新鮮血液等；再者予對癥處理，如降顱壓等。

2.6.3心血管并發癥：血透患者心血管主要并發癥有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭高血壓、腦出血等。病人還可出現透析相關性低血壓，可補充生理鹽水、白蛋白、血漿等。

3.小結

主動脈夾層患者存在的主要風險是動脈瘤的破裂，在血液透析時能很好的監測到生命體征的變化，就能預防并發癥的出現，降低死亡率。這些還依賴于護士敏銳的觀察能力，和熟練的操作技巧。

參考文獻

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