重型顱腦損傷氣管切開術后氣道護理進展

粟小麗

【摘要】重型顱腦損傷是創傷外科的一種常見重癥疾病，由于該類型病人長期處于昏迷狀態，喪失了正常咳嗽反射和吞咽功能，以及肺功能的減弱，呼吸道分泌物不能通過正常的咳嗽反射排出體外而造成呼吸困難，導致呼吸衰竭，是造成死亡的重要原因之一。因此，氣管切開術就顯得尤為重要，因為它能保證病人的有效通氣量、維持機體氣體交換，是及時搶救危重病人的一個重要措施。但氣管切開術后破壞了上呼吸道的正常解剖結構，其生理性屏障作用被暫時廢棄，完全喪失對吸入氣體的加溫、濕化、過濾作用，防御功能減弱。若在護理過程中，對人工氣道的濕化不足，將在人工氣道或上呼吸道形成痰痂，對肺功能將造成一定的損害或引起氣道堵塞，肺不張，肺部感染等并發癥的發生，甚至使手術前功盡棄或危急患者生命。故有效的氣道濕化及呼吸道的護理至關重要。現將重型顱腦損傷氣管切開術后氣道護理進展綜述如下。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷 氣管切開 氣道護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0386-01

1. 合理用氧

吸氧是氣管切開術后常用的治療或支持措施之一，患者由于呼吸道的改路，喪失了上呼吸道溫度調節和濕潤的生理功能，若長時間吸入未經加溫、濕化的氧氣，可導致支氣管分泌物黏稠，痰液不易咳出，加重呼吸道阻塞，造成肺部感染。 而吸入充分加溫、濕化的氧氣，可增加氧分子的彌散能力及氧分壓，提高氧療效果，同時可保持呼吸道黏膜濕化、濕潤，利于痰液排出[1]。（1）氧氣的濕化：臨床上常用蒸餾水、生理鹽水作為氧氣濕化液每天更換1次。我科氣管切開病人采用的用氧裝置是氣管切開霧化罩，既是吸氧裝置又是霧化裝置（機械通氣者除開），這樣就可避免老式霧化機為了做霧化而停用氧，導致患者的血氧分壓下降的可能。隨時保證霧化罩內有濕化液（生理鹽水或者蒸餾水），以充分保證氧氣的濕化。每天更換氣管切開霧化罩1次。（2）氧氣的溫化：溫化可在濕化瓶中加60-70℃熱水。用機械通氣者最好使用有恒溫濕化裝置的呼吸機。

2. 有效濕化氣道

2.1霧化吸入

我科常用的霧化液一般是生理鹽水10ml+愛全樂2ml，或者生理鹽水10ml+沐舒坦30mg+愛全樂2ml，每天行霧化吸入3-4次，每次15-20分鐘，有效的稀釋粘稠痰液，使痰液更容易的排出，以便預防肺部感染。

2.2氣管點藥

其注入方法有4種：①間歇氣管內直接滴入藥物：一般常用注射器將濕化液在氣管套管口滴入，每15-20分鐘1次，每次1-2ml，王丹玲[2]等研究結果提示，氣管套管處滴藥，一般不易達到肺內，只能在氣管內起到氣道抑茵和濕潤痰液的作用，控制肺部感染的氣管內注藥的適宜位置在總氣管分叉之前，即能用吸痰管從氣管切開處插入8cm處即可注藥。②持續氣管內滴注（也稱傳統濕化法）：常規方法是生理鹽水用輸液器持續氣管套管內滴入，潘亞菊[3]通過實驗證實，滴注時針頭與氣道分泌物經一層紗布隔開，濕化液首先通過潮濕紗布而進入下氣道，濕化效果可得到進一步加強。 ③新濕化法：劉秀英[4]提出采用裝有50ml藥液注射器置于微量注射泵實施持續氣管內滴藥，可彌補傳統方法藥量不準確之不足。④快速注射法：取一次性20ml注射器，抽取生理鹽水10ml+普米克令舒2ml后去掉針頭，注射器頂端緊貼氣管套管內壁，一次性注入氣管套管內，引起患者嗆咳后，10分鐘后及時吸出痰液，每隔4 h向氣管套管內注入1次。

3.準確有效吸痰

3.1 吸痰的時間

氣管切開病人即使有時喉部痰鳴音不明顯，仍需每日數次定時吸痰，誘發嗆咳，使下呼吸道分泌物及時排出。以前常規定為每2h吸痰1次，經驗證明此法更易誤傷氣管，因不必要的刺激反而使分泌物增多。新觀點認為，原則是有痰即吸，只有在患者有吸痰必要時 再操作[5]。通常根據患者咳嗽有痰，呼吸不暢，聽診有羅音， 通氣機壓力升高，血氧分壓、血氧飽和度下降再進行吸痰[6]。 我們一般用無創性血氧儀器監測血氧飽和度，一旦發現血氧飽和度低于90%，伴有吸氣性呼吸困難，應立即檢查有無呼吸道阻塞，如痰液粘稠阻塞氣道，應立即吸痰并根據痰液粘稠度進行有效濕化，保持呼吸道通暢。使用呼吸機的病人吸痰前應給予純氧吸入。

3.2 吸痰管的選擇

吸痰管的質地有橡膠、硅膠、塑膠等，式樣有單腔、充氧一吸痰雙腔管。在我科，氣管切開的患者一般都用的是一次性硅膠導管，只有氣管插管的病人才用質地硬的橡膠管。所選擇吸痰管的外徑小于氣管套管內徑的1/2，以免吸痰管太粗影響氣體進入。

3.3 吸痰技巧

每2小時要翻身叩背一次，叩背自上而上，從邊緣到中央，手掌呈勺狀，振動痰液，促使其排出。咳嗽反射好的病人，可給予適當的刺激，讓其自行將深部的痰由氣管套管口噴出，然后在氣管切開口將殘余的痰液吸凈，從而避免深部抽吸。吸痰時要注意觀察病人的痰鳴音、血氧飽和度及心率。吸痰時插入的深度應剛超過導管的長度，手法是左右旋轉、向上提拉，動作輕柔。吸痰時，盡量保持氣管、頭、胸部在一條直線上，翻轉體位是同時轉動。吸痰進出的次數不宜太多，在痰多處來回2-3次。否則容易誤傷氣管，也不易保持血氧飽和度正常。痰一次不易吸凈的患者，吸1次后，要充分吸氧30秒后再進行第2次吸引，吸痰時不要在吸痰管近端用拇指斷斷續續按壓控制，間歇和持續行氣管內負壓吸引均可引起氣管組織明顯損傷。每次吸痰均要先吸氣管內的分泌物，再吸口腔和鼻腔內的分泌物。一次吸痰時間不宜超過15秒，注意無菌操作。對于痰液較深不宜吸出者可用纖微支氣管鏡。

4 保持氣管套管無菌

常規每4小時更換1次氣管套管內套管。氣管切開病人不僅要觀察切口處有無滲血，周圍皮膚有無皮下氣腫，還要觀察氣管套管有無扭轉或脫出，有無堵塞。外套管固定松緊也要適宜，固定帶松緊度以能穿過一指為宜，過松套管易脫出，過緊壓迫頸部血管，易刺激病人反復咳嗽。氣管切開處紗布每4小時更換一次，如有污染、滲血及時更換。更換套管時嚴格執行無菌操作原則，取出內套管的時間不宜超過30秒，否則外套管管腔容易因分泌物結痂而堵塞。更換的內套管由供應室統一進行高溫消毒滅菌。若是一次性氣管套管要隨時觀察氣囊是否有漏氣的現象，防止套管滑脫，但氣囊壓力不能過高，同時注意每4-6個小時放氣一次，每次放氣5-10分鐘，以防氣囊壓迫氣管粘膜，造成粘膜缺血、缺氧。

5小結

重型顱腦損傷病人氣管切開術后，呼吸道是開放的，其濕化，過濾等功能喪失，吸入空氣后，呼吸道分泌物會變得粘稠，并損害呼吸道上層細胞，故氣道濕化、排痰、氧療在整個護理過程中就顯得尤為重要，三者缺一不可。同時，嚴格無菌觀念的加強和消毒管理措施的改進都能提高工作效率。吸痰技巧的掌握、 氣管內注入液的配置、氣管內注藥的適宜部位的研究有利于提高排痰效果和控制肺部感染的力度。因此，科學有效的氣道護理對氣管切開術后病人的恢復有著重要的作用。

參考文獻

[1] 杜愛萍，王明貞，趙萍.氧氣療法的進展[J].護士進修雜 志，2 0 1 2，13（1I）：9.

[2]王丹玲，葉海花，呂文斌，等.氣管內置管注藥最佳部位 和體位的實驗研究[J].中華護理雜志，2 0 1 3.30（6）：351

[3]潘亞菊.氣管切開后兩種氣道濕化方法的實驗比較[J]. 中華護理雜志，2 0 1 2，30（3）：162.

[4] 劉秀英，陸麗梅，陳仁利.氣管切開術后微量注射泵的應 用[J].護理學雜志，2 0 1 0，10（1）：29.

[5] 孫書業摘譯.氣管內置管吸出分泌物的護理[J].國外醫 學：護理學分冊，2 0 1 3，14（6）：259.

[6] 孟寶珍譯.氣管內吸引的副作用及預防[J].國外醫學： 護理學分冊，2 0 1 1，16（1）：13.