小切口在小兒腹股溝斜疝、鞘膜積液手術中的應用體會

張慶永 孫國興 張志安 田杰

【摘要】目的：探討治療小兒腹股溝斜疝、鞘膜積液手術的理想治療方法。方法： 回顧性分析2009 - 2014 年應用經下腹壁皮膚橫紋手術入路治療小兒腹股斜疝、鞘膜積液患兒549 例的效果。結果：手術時間10 - 40 min，平均15 min。549 例隨訪6個月- 5 年，平均1.5年。復發5例，復發率0.009%（ 5/549） ，二次手術成功率100%。結論：該手術入路具有損傷小、手術疤痕不明顯、感染少、無并發癥等優點，完全符合微創治療理念及人體美學。

【關鍵詞】小切口；小兒；腹股溝斜疝；鞘膜積液；手術治療

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0577-01

小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液是小兒外科最常見的多發疾病，治療方法很多，經腹股溝管手術是臨床上常常會選擇的一種較經典的方法[1]。筆者采用經下腹壁皮膚橫紋手術入路治療小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液，現將具體治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選擇2009年1月 - 2014年6月收治的小兒腹股溝斜疝、鞘膜積液患者549 例，男526 例（ 95.8%） ，女23 例（ 4.1%） 。單側428例，其中右側324例（ 59%） ，左側73 例（ 13.2%） ，雙側48例（8.7%） 。年齡10個月- 12歲，平均2.7歲，均為小兒易復性腹股溝斜疝及鞘膜積液者。病例排除標準： 年齡<10 個月，>12 歲，急性嵌頓不能回納或合并有上呼吸道感染、咳嗽癥狀患兒。

1.2 術前準備： 常規術前準備： 實驗室檢查血、尿常規、肝功、腎功、凝血功能、胸部X 線片和心電圖檢查等項目。術前禁食4 - 8 h，禁飲2 - 4 h，術前常規肌內注射山莨菪堿 0.3-2mg/kg。

1.3 手術步驟 麻醉方式：2013年2月前氯胺酮基礎麻醉加連局部強化麻醉；2013年2月后應用七氟醚吸入、喉罩置入全身麻醉加局部強化麻醉。

手術方法： 患兒仰臥位，置于加熱毯上，取患側下腹部恥骨結節上外側腹股溝皮膚橫紋處橫切口，切口長約1. 0 -1. 5 cm，切開皮膚、皮下脂肪、淺筋膜，用電刀暴露腹外斜肌腱膜，找到外環，觸及精索，順精索鈍性分離精索外筋膜、并分離提睪肌后于精索的前內側可以找到疝囊，鈍性加銳性將輸精管及精索血管分離開。牽拉并向內環口剝離，至腹膜外脂肪處，確認達高位，用4 號絲線貫穿縫扎疝囊頸兩針，切斷遠端的疝囊。精索創面、疝囊橫斷處壓迫止血，牽拉同側睪丸，常規將睪丸下拉至陰囊，以防止醫源性隱睪，并使精索復位，縫合外環口，以外環口能容小指尖為度，縫合腹外肌腱膜，逐層縫合深筋膜、淺筋膜，皮膚切口用5 -0 的可吸收縫線行皮內縫合。小兒鞘膜積液無論是精索鞘膜積液還是睪丸鞘膜積液手術不同于小兒斜疝的是要從切口處提出睪丸，若積液較大無法提出者需要5ml注射器穿刺抽液縮小積液體積后自切口提出。

小切口疝囊高位結扎及小兒鞘膜積液手術是局部小手術，手術創傷比較小，費用較低，易于在基層醫院推廣。但是，小切口手術在技術層面要求比較高，操作時要嚴格遵循操作要領，不可盲目鉗夾精索，分離疝囊也要認真仔細，杜絕精索血管甚至輸精管損傷等意外發生。

2 結果

該549例患兒手術過程均十分順利，一側的平均手術時間為15 min，手術過程中各項身體機能均正常，手術后蘇醒時間為10.9 min，平均限制活動的時間為6.6 h，平均住院時間為3.7 d，并發癥有7例陰囊淤血，18例陰囊水腫，但是上述癥狀均在6 d之內消除，并未出現其他嚴重并發癥及手術切口感染等情況。跟蹤調查時間為6個月，部分患兒手術位置皮下存在纖維瘢痕，但體積較小，其他體征均顯示正常，如睪丸大小一致、精索的硬度無變化等。早期進行傳統疝囊高位結扎術的72例患兒，一側的平均手術時間為33.7 min，平均限制活動的時間為72.3h，平均住院時間為6.8 d，并發癥的情況在一段時間內癥狀消除。

3 討論

小兒腹股溝斜疝是小兒外科較常發生的一種疾病，小兒腹外疝中最常見的是腹股溝斜疝，為先天性發育異常。胚胎發育過程中，腹膜在腹股溝內向外有一袋形突出，稱為腹膜鞘狀突。腹膜鞘狀突未閉是其發病主要原因，加之哭鬧、咳嗽、便秘等因素所致的腹壓增大，導致疾病發生[2]。本組選擇橫紋處微小切口處理疝囊主要是考慮： ①切口位置較為隱蔽，此處有自然的皮膚橫紋，恰好予以重和或被掩蓋，愈合瘢痕小，符合美觀、微創的要求。②隨著小兒的年齡增長，患兒的內外環距離增大，如果選擇陰囊根部開口或在外環口處開口，則手術視野暴露欠佳。內環口下方約0. 5 cm 橫紋處微小切口具有較大的靈活性，可以不變應萬變，能夠很好的暴露手術視野。③腹外斜肌腱膜較薄且富于彈性，能夠做到鈍性分離，加之切口距離內環口短，因此，在麻醉狀態下完全可以做到疝囊超高位游離并直視下對疝囊進行超高位結扎，這樣超高位結扎疝囊后其殘端自然縮進內環口并高位處于腹壁后，避免了普通結扎疝囊后形成的錐形空腔尖端指向腹股溝管而因腹腔壓力增加導致殘端處疝復發[3]。④因為距離疝的內環口近，能夠較容易找到聯合肌腱下緣、提睪肌，據此能夠快速找到精索等結構及疝囊，提高手術的效率。⑤該手術方法不需切開腹股溝管，避免了精索等結構的廣泛游離，保持了腹股溝生理解剖的完整性，減少了對周圍血管、神經的損傷，也減少了陰囊部的腫脹及血腫的發生幾率。⑥手術步驟簡單明了，容易開展，術后患兒恢復快。⑦手術時間縮短，有條件的醫院可開展門診手術，不必住院，減少了醫療費用的支出。

總之，內環口下方約0. 5 cm 橫紋處微小切口入路行小兒疝囊超高位結扎術，與經腹腔鏡、經腹股溝、經腹腔等入路手術方式相比，具有切口微小、美容效果好、創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短、費用低廉、操作簡捷、并發癥少、療效確切、心理影響小等優點，對器械和麻醉要求不高，易為廣大患兒及家長接受，是目前小兒腹股溝斜疝較為理想的微創手術方式，值得推廣和開展[4]。

參考文獻

[1]（ 愛） P.Puri（ 澳） M.Hollwarth 王延宙，王剛（ 譯）.小兒外科手術圖譜[M]. 濟南：山東科學技術出版社，2009：104 -106.

[2]黃澄如.小兒泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，1996：227-229.

[3]李福年，周榮祥，李楊.腹壁與疝外科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：224-226.

[4]謝兵.小橫切口經外環途徑在治療小兒腹股溝斜疝中的應用[J].東南大學學報（醫學版），2009，28（4）：290-291.