護(hù)理文書中存在的問題和對(duì)策

梁萍 鄔麗萍

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0577-02

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書均屬病人有權(quán)復(fù)印的客觀資料[1]。由此可見護(hù)理文書已成為醫(yī)療訴訟中重要證據(jù)之一，這就對(duì)護(hù)理文書書寫提出了更高的要求。現(xiàn)就我院護(hù)理文書書寫中常見問題進(jìn)行分析，已提出改進(jìn)措施，促使護(hù)士提高護(hù)理文書書寫能力。

1 存在問題

1.1體溫單存在問題 漏項(xiàng)較多，常見有漏填34℃以下欄內(nèi)的內(nèi)容如藥物過敏、體重、出入量等，手術(shù)病人在體溫單上未體現(xiàn)手術(shù)，體溫單續(xù)頁(yè)寫錯(cuò)日期和天數(shù)，頁(yè)碼有錯(cuò)誤，時(shí)間在連續(xù)記錄中出錯(cuò)，新病人和危重病人及發(fā)熱病人體溫有漏測(cè)現(xiàn)象未嚴(yán)格按照安徽省護(hù)理文書書寫要求執(zhí)行。

1.2 醫(yī)囑單存在的問題 長(zhǎng)期醫(yī)囑存在的主要問題是下醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確，重整醫(yī)囑有漏項(xiàng)，護(hù)士簽名潦草、漏簽。臨時(shí)醫(yī)囑主要問題是執(zhí)行人由于工作忙碌只執(zhí)行未簽名現(xiàn)象普遍，抗生素及碘皮試未簽名就把病人的藥用上了，查對(duì)者漏簽名現(xiàn)象也很普遍。

1.3 護(hù)理評(píng)估單 護(hù)理評(píng)估單主要問題是缺項(xiàng)和醫(yī)護(hù)不符問題嚴(yán)重。醫(yī)護(hù)不符主要體現(xiàn)在：職業(yè)、大小便、睡眠情況、既往史采集等方面。究其原因主要是病人向醫(yī)生護(hù)士提供的病史有出入，和有多個(gè)陪護(hù)的病人，提供給醫(yī)生和護(hù)士的信息有出入。

1.4 一般患者護(hù)理記錄單 2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中舉證的唯一資料。及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整地書寫護(hù)理記錄，是處理護(hù)患關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系的重要證據(jù)[2]

1.4.1 護(hù)理記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確 護(hù)理記錄的及時(shí)性體現(xiàn)在患者有病情變化時(shí)要及時(shí)記錄，而我們通常因?yàn)樯衔缑τ谥委熥o(hù)理，都是把護(hù)理記錄書寫統(tǒng)一在下午護(hù)理班回顧總結(jié)性記錄。護(hù)理記錄不準(zhǔn)確主要體現(xiàn)在記錄時(shí)間上，及出入量的記錄未用量杯，不嚴(yán)謹(jǐn)，憑著護(hù)士自己的主觀判斷，記出入量，以及病情變化的描述不準(zhǔn)確。相當(dāng)護(hù)士注重診療操作時(shí)記錄，忽視非診療操作性記錄。

1.4.2 護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性 一份完整的護(hù)理記錄是由多位護(hù)士共同完成的，其連續(xù)性尤為重要。但在實(shí)際工作中，護(hù)理記錄是由多名護(hù)理人員共同完成，每個(gè)人的病情觀察能力和書寫能力都不同，存在觀察和記錄缺乏連續(xù)性，如臨下班時(shí)一位患者發(fā)熱39.5℃以上，醫(yī)囑給予物理及藥物降溫，當(dāng)班責(zé)任護(hù)士給予記錄，但用藥后情況下一把護(hù)士未接著描述，導(dǎo)致護(hù)理記錄不連續(xù)。再如三天未解大便患者，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給予飲食指導(dǎo)后解大便一次，次日只在體溫單上有記錄而護(hù)理記錄未描述。我們的護(hù)士通常記錄患者發(fā)病時(shí)的情況，而對(duì)患者用藥后的未及時(shí)給予有效評(píng)價(jià)，導(dǎo)致護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性，我們要求護(hù)理人員做病情記錄要有因、有果、有評(píng)價(jià)。

1.4.3 記錄內(nèi)容不詳細(xì)，不具體，缺乏專科疾病特點(diǎn) 護(hù)理記錄缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)涵，無效記錄、雷同記錄太多。如介入手術(shù)后病人每班都記錄穿刺處敷料有無滲血，末梢血運(yùn)情況，記錄內(nèi)容千篇一律，無特異性。

1.4.4 記錄有涂改，楣欄有缺項(xiàng) 為了追求病例的整潔完整，反復(fù)重抄原始病例，不能保證原始記錄。

1.4.5 護(hù)理人員從思想上不重視護(hù)理記錄的書寫 護(hù)士在書寫護(hù)理病歷時(shí)只是簡(jiǎn)單地轉(zhuǎn)抄醫(yī)生病例或者是想當(dāng)然，自己不親自察看病人病情。如一個(gè)院外帶入II期壓瘡患者，經(jīng)治療護(hù)理后已痊愈，但護(hù)理記錄仍評(píng)估為壓瘡無進(jìn)展。

1.4.6 護(hù)理記錄中存在法律問題的缺陷

部分護(hù)士法律意識(shí)尚不能適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)護(hù)理的需求，未能充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)都存在著法律問題。如無護(hù)士資格證的護(hù)士書寫護(hù)理記錄，部分護(hù)士書寫護(hù)理記錄不認(rèn)真，涂改日期、數(shù)據(jù)、代簽名。為追求病例的整潔完整，反復(fù)重抄原始病例，不能保證原始記錄。有創(chuàng)護(hù)理操作告知交待不清楚，或無家屬認(rèn)同的簽字。

1.4.7 護(hù)理工作中突發(fā)事件未詳細(xì)記錄

護(hù)理突發(fā)事件指跌倒、墜床、壓瘡、管道脫落、輸液反應(yīng)等護(hù)士預(yù)知外的事件。以及患者和家屬在日常工作中拒絕某項(xiàng)治療與護(hù)理，護(hù)理記錄未及時(shí)記錄，出現(xiàn)突發(fā)事件后對(duì)事件描述不詳細(xì)。一旦我們工作中出了什么問題與患者對(duì)簿公堂，我們有太多的說不清，處于很被動(dòng)的地位。

1.4.8 護(hù)理記錄健康教育內(nèi)容不全面，未體現(xiàn)專科特點(diǎn)

自開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來，我們開展了各種形式的健康教育，如健康教育小處方、入院宣教、介入手術(shù)術(shù)前術(shù)后宣教、隨疾病進(jìn)展的隨時(shí)宣教等。往往是我們做了，但卻未記錄。

1.4.9 缺乏真實(shí)性

有隨意涂改現(xiàn)象或字跡不清，寫錯(cuò)后幫他人重抄記錄，代簽名現(xiàn)象。這在臨床工作中很常見。

2、原因分析

2.1護(hù)理人員自身能力缺陷

護(hù)理人員大多學(xué)歷不高，大部分護(hù)士只重視執(zhí)行治療措施，而輕視文書書寫，有些人文字組織能力差，寫的東西缺乏連貫性，邏輯性。

護(hù)士法律觀念淡漠，無自我保護(hù)意識(shí)，護(hù)士認(rèn)為一些日常工作不是什么重要內(nèi)容，沒有必要寫，能簡(jiǎn)寫就簡(jiǎn)寫，忽視了護(hù)理文書的重要性、嚴(yán)肅性。

2.2 護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄認(rèn)識(shí)不夠

由于護(hù)士存在嚴(yán)重缺編現(xiàn)象，而且經(jīng)常忙于完成執(zhí)行各種醫(yī)囑、常規(guī)治療、專科護(hù)理等，使護(hù)理記錄成為一種被動(dòng)完成的任務(wù)，甚至成為護(hù)士工作的“包袱”。護(hù)士在工作中只重視執(zhí)行治療性操作，而忽視文書書寫，往往是做了未寫，等于未做，等到矛盾出來時(shí)，往往是有口莫辯。我們?cè)诠ぷ髦谐３Ｓ龅侥承┎∪撕图覍伲≡哼^程中因?yàn)榕侣闊┗蛘哔M(fèi)用問題，常常拒絕一些他們認(rèn)為無關(guān)緊要的治療和護(hù)理。如一名心功能IV級(jí)的老年患者，瘦弱無力，接診護(hù)士評(píng)估認(rèn)為存在壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)，督促患者2小時(shí)翻身一次，但有的病人家屬嫌麻煩，不讓護(hù)士搬動(dòng)病人，當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)將這一情況記錄到護(hù)理記錄中，結(jié)果患者發(fā)生壓瘡，家屬不承認(rèn)自己不讓護(hù)士翻身，護(hù)士很委屈但也很無奈，缺乏護(hù)理記錄這個(gè)有力的證據(jù)為我們正名。所以在工作中我們要不怕麻煩。當(dāng)遇到不配合的病人或家屬，一定要在護(hù)理記錄單上寫上，讓他簽上姓名，好給我們留個(gè)證據(jù)。

2.3 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理記錄認(rèn)識(shí)不夠，工作中缺乏督促，管理不到位

有的護(hù)士長(zhǎng)自己對(duì)護(hù)理記錄認(rèn)識(shí)不足，以為可寫可不寫，日常工作中疏于管理，缺乏督促，于是護(hù)士就放任自流。

2.4 醫(yī)護(hù)記錄不符的原因

醫(yī)生和護(hù)士同一問題的答案不是來源于同一個(gè)人，由于病人家屬陪護(hù)多。加上有的同志評(píng)估不認(rèn)真。病情觀察不細(xì)致所致。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)護(hù)士法制教育，提高自我保護(hù)意識(shí)

護(hù)理部每年組織護(hù)理人員培訓(xùn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及與護(hù)理安全管理有關(guān)的文件，提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄的重視程度，使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到不記錄或記錄的不詳細(xì)均可引起醫(yī)療糾紛。增強(qiáng)法律和自我保護(hù)意識(shí)，樹立醫(yī)療糾紛重在防范意識(shí)，使全體護(hù)理人員從觀念上轉(zhuǎn)變，思想上重視，行動(dòng)上落實(shí)。

3.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)

護(hù)理部每年組織護(hù)士進(jìn)行《安徽省病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)，制定護(hù)理病歷考核細(xì)則。讓護(hù)士明白那些東西能寫，那些東西不能寫，如主觀的判斷不能寫，寫自己在臨床工作中觀察到的東西，做你所寫的，寫你所做的，不斷提高護(hù)理病歷質(zhì)量。嚴(yán)格禁止護(hù)士不觀察病人，憑主觀判斷編寫護(hù)理病歷的行為。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，避免醫(yī)護(hù)記錄不符

當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄不一樣時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)情況，及時(shí)更改護(hù)理記錄，消除這一醫(yī)療糾紛隱患。

3.4 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，嚴(yán)格把關(guān) ，加大病歷監(jiān)控力度

護(hù)士長(zhǎng)是基層護(hù)理管理者，護(hù)士長(zhǎng)的重視程度直接影響護(hù)理人員的書寫質(zhì)量。護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士在平時(shí)工作中要經(jīng)常自查自評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知當(dāng)事人修改，進(jìn)行自我控制，出院病歷必須護(hù)士長(zhǎng)簽字后方可送病案室歸檔保存，保證護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量。尤其是新護(hù)士和書寫能力差的護(hù)士，平時(shí)的護(hù)理記錄要嚴(yán)格把關(guān)。護(hù)理部每月要對(duì)全院的護(hù)理病歷進(jìn)行考評(píng)，對(duì)存在的問題進(jìn)行總結(jié)、反饋、分析和整改，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足。

4.小結(jié)

護(hù)理病歷作為病案的組成部分，她的質(zhì)量直接影響整個(gè)病歷的質(zhì)量。因此，護(hù)士必須了解規(guī)范書寫護(hù)理文書的重要性，牢固樹立安全防范意識(shí)。護(hù)理部定期對(duì)護(hù)理記錄中存在的問題進(jìn)行分析、整改、評(píng)價(jià)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，不斷提高護(hù)理病歷質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》起草小組. 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義S.北京：中國(guó)法制出版社，2002：65.

[2] 喬瑞華，唐冰潔.臨床護(hù)理記錄中存在的問題與對(duì)策[J].中外醫(yī)療，2010.12.115-117.