4例非計劃二次手術的臨床分析及處理

馬睿 倪妍

【摘要】 目的 探討非計劃二次手術的原因及臨床處理。方法 回顧性分析2013年9月至2014年1月期間在我科行非計劃二次手術的4例病例，探討其原因，手術難點，術后處理，其手術的難點，術后的注意事項，分析二次手術的原因，手術難點，術后處理，為臨床上處理此類患者提供經驗。結論 “非二”手術科造成患者心理，經濟負擔及額外的創傷，需盡量避免發生；對不可避免的“非二”手術，二次手術前做好充分的術前準備，術中仔細操作，術后嚴密觀察，減少手術風險及術后并發癥的發生。

【關鍵詞】 非計劃二次手術 子宮內膜癌 子宮肉瘤 卵巢交界性腫瘤

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0608-01

非計劃二次手術，目前在國際上尚未達成準確共識；目前所采用的定義為：同一患者同一次住院期間因一次手術并發癥、醫療差錯失誤、檢驗檢查結果誤差等原因造成的二次或二次以上手術，稱為非計劃二次手術或稱為非預期重返手術室，簡稱“非二”手術[1]；非計劃二次手術是增加患者負擔、延長住院時間的重要因素之一，所以要盡量減少“非二”手術的發生。我科自2013年9月至2014年1月，共有4例“非二”手術發生，總結其臨床經驗，探討如何能減少此類手術的發生。

一 病例

病例1：患者女，53歲，2013-12-9日入院。患者既往月經規律，入院前1月因“白帶帶血絲”在外院行診刮術，提示子宮內膜復雜性增生伴有腺體鱗化診斷為子宮內膜復雜性增生行腹式子宮全切術。術后病檢提示：子宮內膜部分復雜性增生，部分癌變，切片于我院會診提示為中分化子宮內膜樣腺癌，侵及肌層。入院查體：生命體征平穩，心肺無異常，腹軟，下腹部可見長約10cm橫行切口瘢痕，愈合良好；婦科檢查見外陰婚產型，陰道暢，陰道殘端愈合良好，陰道無出血。盆腔空虛，未及包塊，全身淺表淋巴結未及腫大。入院后完善檢查，于2013-12-11日行腹腔鏡下雙側附件切除術加盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術。術中見盆腔腸管水腫，與陰道斷端呈膜性粘連，雙側附件亦粘連于陰道斷端上。手術順利，術后保留腹腔引流管，待排氣后進食水，排便后拔除腹腔引流管，予以抗生素抗感染，補充蛋白，營養支持治療，于術后1周出院。術后病檢提示為雙側附件，盆腔及輔助動脈旁淋巴結均未見轉移病灶，囑患者出院門診隨訪。

病例2：患者女，52歲，主因體檢發現宮頸病變5天于2013-10-21日入院。患者入院前月經正常，因在當地醫院體檢發現宮頸CINⅢ入院，入院后婦科檢查提示外陰婚產型，陰道暢，宮頸呈糜爛狀改變，觸血陽性，子宮及雙附件未及異常；彩超提示子宮內膜厚，回聲不均，考慮息肉可能；行宮頸錐切術病檢仍提示CINⅢ，遂于2013-10-31日行腹腔鏡子宮全切術，術后剖視標本見左側宮角可見一枚息肉，大小3x2cm，宮頸肥大，術后病檢回報提示宮頸原位癌累及腺體，子宮內膜復雜性增生伴異形增生，局灶可疑癌變，內膜下間質細胞豐富，部分向肌層浸潤性生長，符合低級別子宮內膜間質肉瘤，雙側宮旁未見腫瘤浸潤；遂于2013-11-12日行腹腔鏡下雙附件切除術加盆腔腹主動脈旁淋巴結清掃術，術后病檢提示為雙側附件區未見明顯異常，盆腔及腹主動脈旁淋巴結未見瘤細胞。術中情況及術后處理同病例1。術后門診隨訪。

病例3：患者女，50歲，因持續性下腹隱痛1周，陰道出血3天于2013-12-27日入院。患者已閉經半年，無典型的圍絕經期綜合征表現；因入院前1周出現下腹部隱痛，外院彩超提示子宮大，子宮肌瘤入院。入院后查體：生命體征平穩，心肺無異常，腹軟，下腹部正中壓痛陽性，無反跳痛；婦科檢查：外陰婚產型，陰道暢，宮口有血跡溢出，宮頸光，子宮增大如孕4個月大小，質硬，活動好，壓痛陽性，雙側附件區未及明顯異常。我院彩超提示子宮后壁肌層可見8x7cm不均質低回聲，邊界清，可見半環繞血流信號，內膜厚1cm；余化驗未見異常。入院后行診刮術后病檢提示為子宮內膜單純性增生。遂于2013-12-31日行腹腔鏡子宮全切術，術中取出子宮后剖視標本見子宮后壁肌瘤質軟，色黃，送冰凍檢查提示為組織壞死嚴重，需待石蠟切片回報后明確診斷。術后病檢提示為子宮內膜僅見基底層，肌壁間考慮為子宮內膜低級別間質肉瘤，腫瘤壞死嚴重，患者外出會診切片結果同我院。遂于2014-1-10日行腹腔鏡雙側附件切除術加盆腔淋巴結清掃術。術后病檢提示雙側附件區及盆腔淋巴結均未見腫瘤細胞轉移。術中情況及術后情況同病例1，2。患者術后出院門診隨訪。

病例4：患者女，57歲，主因下腹部隱痛5天加重2天于2013-11-8日入院。患者已自然絕經7年，入院前5天無誘因出現下腹部隱痛，入院前2天加重，且伴有惡心，嘔吐，外院彩超提示子宮右后方囊實性包塊，盆腔積液急診入院。入院查體：生命體征平穩，心肺無異常，右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性，移動性濁音陰性；婦科檢查：外陰老年型，陰道暢，宮頸光，子宮已萎縮，無壓痛，右附件區可及一大小10cm腫物，邊界不清，壓痛陽性，活動欠佳，左附件未及明顯異常。我院彩超提示右側附件區及子宮后方可見7x5cm混合性包塊，邊界清，實性部分可見血流信號，盆腔內可見3cm粘稠積液，腫瘤標記物結果回報：CA-125 298U/ml，CEA 125ng/ml，余腫瘤標記物正常；診斷考慮卵巢腫瘤蒂扭轉，急診行剖腹探查術。術中見網膜與子宮膀胱反折腹膜致密粘連，右側附件區囊實性包塊，大小7x7cm，表面可見破口，包塊與后穹窿，圓韌帶，膀胱反折腹膜均有粘連，右側輸卵管增粗，水腫，子宮萎縮，充血明顯，腸管水腫；切除右側附件送冰凍檢查提示為囊壁被覆粘液上皮，部分區域見移行細胞呈巢狀分布，細胞有退變，具體診斷等待石蠟切片結果。術后石蠟切片結果提示為右側卵巢交界性移行細胞腫瘤，外院會診切片意見同我院，遂于2013-11-26日行腹式左側附件加子宮全切術加大網膜切除術加闌尾切除術加盆腔淋巴結清掃術。術中見腸管及大網膜廣泛粘連于子宮，左側附件區，膀胱反折腹膜，手術困難，術后予以抗感染，糾正低蛋白血癥營養支持治療，術后病檢提示所切除組織均未見腫瘤細胞浸潤，于術后10天痊愈出院隨訪。

二：討論

“非二手術”主要有三個衡量要素：1：二次手術因術后并發癥引起，如術后術區出血

血腫、術區感染、切口裂開/愈合不良、管道/吻合口瘺、動/靜脈血栓形成等；2：二次手術因醫療差錯失誤導致，如非手術目標正常器官損傷或摘除、術后異物停留、術后導管斷裂等；3：二次手術因檢驗檢查誤差引起，如一次手術術中冰凍病理結果為良性，而術后組織病理

結果為惡性，導致二次手術。凡符合其中之一者便判定為非計劃二次手術[2]。總結我科4例患者，均因為術中及術后病檢結果不一致，導致二次手術。病例1及病例2系術前未能發現子宮內膜癌變，導致二次手術；分析其原因，早期子宮內膜癌的診斷往往存在困難，趙玲等分析132例因“子宮內膜不典型增生”在山東大學齊魯醫院行手術治療患者，宮腔鏡檢查對子宮內膜癌的漏診率分別為28.57%，術中冰凍病理對子宮內膜癌的漏診率為27.5%[3]。對于術前可疑子宮內膜癌患者，術前需結合診斷性刮宮，宮腔鏡檢查，陰道彩超，盆腔MRI等多項檢查，盡量明確診斷。結合筆者臨床經驗，建議對于45歲以上，術前診斷性刮宮提示子宮內膜復雜性增生或不典型增生患者，可在術前與患者充分溝通，術中可同時行雙附件切除術，這樣對于術后診斷為子宮內膜癌IA期患者，可避免二次手術。病例3，4均因術中冰凍檢查不能明確診斷，導致二次手術。病例3患者術前彩超提示肌瘤周邊可見血流信號，術中見子宮肌瘤質軟，但送冰凍檢查未能予以明確診斷，導致二次手術。提示我們對于圍絕經期子宮肌瘤患者，如肌瘤大，或有短期內明顯增大病史，或彩超提示“子宮肌瘤”周邊豐富血流信號，要高度懷疑子宮肉瘤可能。但復習文獻，盡管結合彩超及CT，MRI，診斷性刮宮等手段，子宮肉瘤的術前診斷率低，仍存在誤診漏診的可能。有學者提出術前行細針穿刺活檢可在術前確診子宮肉瘤。Kawamura等[4]采用經宮頸細針穿刺技術對 435 例肌瘤樣病變進行活檢，病理組織學診斷的陽性預測值達到 100%；但確診仍需依據而術后病理。病例4患者系絕經后女性，出現巨大卵巢腫物，且腫瘤標記物明顯增高，均考慮交界性腫瘤可能，但鑒于患者系急診手術，腸道準備欠佳，且術中發現盆腔內組織水腫粘連明顯，術中冰凍檢查未提示為卵巢交界性腫瘤，故行二次手術。

總結以上4例非二手術，我們還可發現：（1）該類患者術中均存在粘連，此類粘連可能多為疏松粘連，但亦可出現致密的粘連；分解粘連時應找準間隙，仔細分離，合理利用電能源，避免電熱輻射損傷周圍臟器。（2）該類患者往往存在腸管，盆腔臟器的水腫，術前要充分腸道準備，避免損傷后造成腸瘺。（3）在置腹腔引流管時，一般于術后患者排便后拔除，置引流管一方面能將腹腔滲液及時引出，促進人體功能的恢復，又能為進一步的觀察提供便

利，降低術后并發癥率。

總之，非計劃二次手術給患者帶來額外的創傷和經濟上、心理上的負擔，在臨床工作中，我們應盡量在術前通過各種檢查手段以明確診斷，確定手術范圍大小，術前及術中與病理科醫生的充分溝通，避免“非二”手術的發生。對于不可避免的非二手術，應在二次手術前做好充分的術前準備，包括醫生及患者的心理準備，患者充分的腸道準備，術后嚴密觀察，營養支持治療，盡量減少手術風險及術后并發癥的發生。

參考文獻

[1] 鄭新瑞，王宏斌，張珊紅.非計劃二次手術質量評價的研究進展[J].中國病案，2013，4（1）：22-25.

[2] 王冠英，王宏斌，鄭新瑞，李曉康，張珊紅.非計劃二次手術監控的實踐與思考[J]. 中國醫院，2013，17（8）：26-27.

[3] 李玲，楊興升，子宮內膜不典型增生患者子宮內膜癌漏診因素分析，山東大學，學位論文；

[4] Kawamura N，Ichimura T，Ito F，et al. Transcervical needle biopsy for the differential diagnosis between uterine sarcoma and leiomyoma[J].Cancer，2002，94：1713-1720.