探討39例急性呼吸衰竭患者的治療

楊麗波 劉淑琴 于歡 張化芳 宮雪

【摘要】目的 淺談急性呼吸衰竭患者的治療體會。方法 對39例患者臨床資料進行總結(jié)分析。結(jié)果 經(jīng)過對患者的精心治療，34例患者完全恢復(fù)健康，5例患者病情正在好轉(zhuǎn)。結(jié)論 正確的治療方法對患者早日痊愈、恢復(fù)正常的生活起關(guān)鍵作用。

【關(guān)鍵詞】 急性呼吸衰竭 患者 治療體會

【中圖分類號】R726.12 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0609-01

呼吸衰竭是指由于肺通氣不足、彌散功能障礙和肺通氣/血流比例失調(diào)等因素，使靜息狀態(tài)下吸入空氣時出現(xiàn)低氧血癥和（或）二氧化碳潴留，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷有賴于動脈血氣分析。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院2012年6月～2014年7月收治各種原因引起的呼吸衰竭患者39例，其中男19例，女20例，年齡20～87歲，平均61.7歲。病史最長的有15年最短2年。病人病因有：①呼吸道病變；②肺組織病變；③肺血管疾病；④胸廓與胸膜病變；⑤中樞神經(jīng)和神經(jīng)肌肉疾病。

1.2方法 引起呼吸衰竭的病因繁多，參與肺通氣和肺換氣的任何一個環(huán)節(jié)的嚴(yán)重病變，都可導(dǎo)致呼吸衰竭。

1.2.1呼吸道病變 氣管-支氣管的炎癥、痙攣，腫瘤、異物、纖維化瘢痕，如急性窒息、喉頭水腫、氣管異物、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重癥哮喘等引起氣道阻塞和肺通氣不足，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳（C O2）潴留，發(fā)生呼吸衰竭。

1.2.2肺組織病變 各種累及肺泡和（或）肺間質(zhì)的病變，如慢性支氣管炎、肺炎、肺氣腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化、肺水腫、矽肺、急性理化因素引起的肺損傷、AR DS等，均可導(dǎo)致肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低、通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并CO2潴留。

1.2.3肺血管疾病 肺血栓栓塞、肺血管炎等可引起通氣/血流比例失調(diào)，或肺動靜脈分流，即部分靜脈血未經(jīng)過氧合直接流入肺靜脈，導(dǎo)致呼吸衰竭。

1.2.4胸廓與胸膜病變 胸廓畸形、脊柱側(cè)彎后突、胸部外傷造成連枷胸、大量胸腔積液、嚴(yán)重的胸膜肥厚、嚴(yán)重的自發(fā)性或外傷性氣胸等，均可影響胸廓活動和肺臟擴張，造成通氣減少及吸入氣體分布不均，導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙，引起急性呼吸衰竭。

1.2.5中樞神經(jīng)和神經(jīng)肌肉疾病 腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎以及鎮(zhèn)靜催眠劑中毒，可直接或間接抑制呼吸中樞。脊髓頸段或高位胸段損傷（腫瘤或外傷）、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力、有機磷中毒、破傷風(fēng)以及嚴(yán)重的鉀代謝紊亂，均可累及呼吸肌功能，造成呼吸肌無力、疲勞、麻痹，導(dǎo)致呼吸動力下降而引起肺通氣不足。

2 治療

2.1支持性治療

（1）合理氧療，改善通氣：迅速增加吸氧濃度（F i O2），維持血氧飽和度（SaO2）≥90%，PaO2>60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

（2）呼吸興奮劑的應(yīng)用：中樞性呼吸興奮劑的適應(yīng)證：主要是呼吸中樞化學(xué)感受器異常引起的中樞性呼吸麻痹，如睡眠呼吸暫停綜合征、特發(fā)性肺泡低通氣綜合征、藥物中毒性呼吸中樞麻醉等。

（3）呼吸支持技術(shù)：在嚴(yán)重呼吸衰竭的救治中，正確應(yīng)用呼吸支持技術(shù)十分重要，它雖然不能治療呼吸衰竭的病因，但為糾正病因爭取時間和創(chuàng)造條件。呼吸支持技術(shù)范圍廣泛，臨床上應(yīng)用最多，效果也較好的是正壓通氣技術(shù)。根據(jù)是否建立人工氣道，通常將正壓通氣分為無創(chuàng)正壓通氣（經(jīng)面罩或鼻罩進行通氣）和有創(chuàng)正壓通氣（經(jīng)氣管插管或氣管切開進行通氣），根據(jù)臨床需要來選擇。

（4）營養(yǎng)支持：每日補給的營養(yǎng)應(yīng)達到患者基礎(chǔ)能量的需要。每天能量的需要，可根據(jù)患者的體重（k g）計算，還需考慮患者的應(yīng)激因素，常見臨床情況，如手術(shù)、癌癥、腹膜炎、嚴(yán)重感染或多發(fā)創(chuàng)傷、燒傷等的應(yīng)激系數(shù)。

2.2基礎(chǔ)疾病的治療

（1）針對呼吸衰竭病因的治療：在進行支持性治療的同時，應(yīng)根據(jù)呼吸衰竭的不同原因采取不同的治療。只有去除呼吸衰竭的病因，才能使呼吸衰竭得到有效糾正。

（2）抗感染治療：針對各種不同嚴(yán)重感染和可能的致病菌，開始時經(jīng)驗性選藥，抗生素的選用應(yīng)遵循“聯(lián)合、足量、交替”原則，在有培養(yǎng)結(jié)果后，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果及初始的臨床治療效果調(diào)整抗菌藥物。行氣管插管或氣管切開、機械通氣者，吸痰應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，管道及時消毒，以防止發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。

（3）解除支氣管痙攣，促進排痰：存在支氣管痙攣時應(yīng)給予有效的支氣管舒張藥物。常用藥物有β受體激動劑（舒喘寧等）、茶堿類藥（氨茶堿、喘定等）。必要時可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素（琥珀酸氫化可的松、地塞米松等）。近年強調(diào)霧化吸入給藥，尤其是β受體激動劑霧化吸入，起效快，作用強，可減輕全身副作用。

2.3并發(fā)癥的治療

（1）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：呼吸衰竭通常伴有呼吸性酸堿失衡，以原發(fā)性P a C O2的改變?yōu)樘攸c，腎的代償作用是調(diào)整體內(nèi)的H C O3-以減小PaCO2變化對pH的影響。

（2）心力衰竭：呼吸衰竭常合并心力衰竭，治療原則應(yīng)以利尿、擴血管藥物為主，強心劑為輔。利尿劑的使用也以緩慢利尿為宜，以避免電解質(zhì)紊亂和痰液黏稠，不易咳出。需使用強心劑時，宜用較小劑量（為常規(guī)劑量的50%～60%）和短效制劑，如毛花苷丙（西地蘭）、地高辛等。

（3）胃腸道大出血：嚴(yán)重胃腸大出血的發(fā)生率約5%，主要是危重病所致“應(yīng)激性”潰瘍或原來的胃腸道疾病，如食管靜脈曲張、消化性潰瘍等引起出血。應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可促進潰瘍的發(fā)生。治療應(yīng)激性潰瘍應(yīng)首先糾正應(yīng)激性潰瘍的各種誘因，如糾正缺氧、低血壓、休克或酸中毒等。

（4）多器官功能障礙綜合征（MO DS）的防治：呼吸衰竭逐漸進展為多臟器功能障礙臨床十分常見，且常為呼吸衰竭的死因。故呼吸衰竭治療過程中，一定要注意保護心、肝、腎、腦等重要臟器的功能，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，是降低呼吸衰竭死亡率的重要環(huán)節(jié)。

3 討論

呼吸衰竭的診斷、分型都依賴血氣分析，病情監(jiān)測還需要進行定時檢測和血氣的動態(tài)分析。呼吸衰竭的缺氧和高碳酸血癥會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)損害，引起肝、心、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂，因此，在診治呼吸衰竭過程必須進行肝腎功能和電解質(zhì)的檢測。由于肝、腎功能檢測的項目較多應(yīng)視損傷程度和病情的需要，按照循證醫(yī)學(xué)的理念，有的放矢，有選擇地應(yīng)用。