后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)28例體會(huì)

肖建虎

【摘要】目的：探討后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)我院2011年9月～2014年9月28例后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：28例手術(shù)均成功，術(shù)中無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者，手術(shù)時(shí)間30～150min，平均58min，術(shù)中出血30～150ml，平均53ml，術(shù)后住院時(shí)間3～7d，平均4.6d，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)具有出血小、創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為腎上腺腫瘤切除的首選術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】后腹腔鏡；腎上腺；腎上腺腫瘤切除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R736.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0616-02

2011年9月～2014年9月，我科行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)28例，療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 本組28例患者，男10例，女18例，年齡19～68歲，平均42歲。術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRI等檢查確診為腎上腺腫瘤，腫瘤大小1.2～5.7cm，平均4.1cm。腫瘤位于左側(cè)16例，右側(cè)12例。其中原發(fā)性醛固酮增多癥17例（男：女=5：12）術(shù)前給予螺內(nèi)酯等糾正低血鉀、降壓；皮質(zhì)醇增多癥4例（男：女= 2：2）術(shù)前、術(shù)中給予琥珀酸氫化可的松靜脈滴注；無(wú)功能腺瘤3例（男：女=2：1），嗜鉻細(xì)胞瘤2例（男：女=1：1）術(shù)前給予哌唑嗪、美托洛爾、擴(kuò)容治療4～9 d，待血壓正常或接近正常l周后手術(shù)；髓樣脂肪瘤2例（男：女=1：1）。所有病例均行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。

1.2手術(shù)方法 氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，墊高腎橋。選擇腋后線肋緣下1 cm處切開(kāi)皮膚約2cm，血管鉗交替分離肌層和腰背筋膜，至腹膜后間隙內(nèi)，示指鈍性向腹側(cè)推開(kāi)腹膜，擴(kuò)大腹膜后間隙，置入自制氣囊，充氣600ml進(jìn)行擴(kuò)張，留置5 min后放氣并取出氣囊。在食指引導(dǎo)下，于腋中線髂嵴上方2cm處穿入10 mm Trocar，腋前線肋緣下1 cm處穿入5 mm Trocar，腋后線處置入10 mm轉(zhuǎn)換Trocar，縫合密閉切口避免漏氣，建立后腹膜腔，氣腹壓1.4 kPa。以腰大肌為標(biāo)志，辨認(rèn)腎周筋膜及后腹膜分界處，先靠近腰大肌處，清除腹膜外脂肪，此時(shí)解剖方位比較明顯，分離位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對(duì)無(wú)血管間隙，向上分離至膈肌。分離位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對(duì)無(wú)血管間隙。切開(kāi)腎周筋膜及脂肪囊，沿腎表面向腫瘤方向游離，腎上極內(nèi)側(cè)見(jiàn)金黃色腎上腺組織，沿其邊緣仔細(xì)分離、暴露腫瘤，應(yīng)用超聲刀或Ligsure充分游離腫瘤周圍，遇中央靜脈用多重鈦夾或Hem-o-lock夾閉后切斷。手術(shù)區(qū)域置入止血紗布，將完整切除的腫瘤放入標(biāo)本袋自腋后線通道取出，放置腹膜后引流管1根，拔除套管，縫合切口，并檢查有無(wú)皮下氣腫。

2結(jié)果

28例手術(shù)均成功，術(shù)中無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者，28例術(shù)后病理診斷結(jié)果與術(shù)前相符。手術(shù)時(shí)間30～150min，平均58min。術(shù)中出血30～150ml，平均53ml。術(shù)中、術(shù)后均未輸血，術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后1～2d恢復(fù)飲食和起床活動(dòng)，術(shù)后留置引流管1～2d拔除，術(shù)后住院時(shí)間3～7d，平均4.6d，2例術(shù)后出現(xiàn)輕度皮下氣腫，于術(shù)后2d消失。無(wú)出血、感染、周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪3～6個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。

3討論

因腎上腺位置高，對(duì)腎上腺腫瘤患者行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)易出現(xiàn)損傷胸膜、顯露不好和手術(shù)難度大等弊端，1992年Gagner首次行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，克服開(kāi)腹手術(shù)的缺點(diǎn)，明顯減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸提高和手術(shù)器械設(shè)備的逐漸完善，腹腔鏡腎上腺手術(shù)現(xiàn)已成為腎上腺手術(shù)的首選術(shù)式，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是腎上腺手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)” [1]。腹腔鏡腎上腺手術(shù)入路主要有側(cè)位經(jīng)腹腔和側(cè)位腹膜后腔兩種，后者因具有安全、分離腎上腺更為直接、對(duì)腹膜及腹腔臟器刺激小等優(yōu)點(diǎn)而更加廣泛應(yīng)用于泌尿外科的臨床中。

本組28例手術(shù)均順利，術(shù)后恢復(fù)良好。筆者認(rèn)為其關(guān)鍵是術(shù)中順利找到腎上腺及其病灶。術(shù)中解剖是基礎(chǔ)，要求術(shù)者對(duì)腹膜后解剖標(biāo)志如腰大肌、后腹膜返折、腹膜外脂肪、腎上腺、腎周脂肪囊非常熟悉。重點(diǎn)在腎上腺與腎臟周圍的相對(duì)無(wú)血管區(qū)域的潛在解剖間隙進(jìn)行分離，充分暴露腎上腺及其周圍組織，有利于對(duì)腎上腺病變部位及范圍做出更準(zhǔn)確的判斷。操作時(shí)術(shù)者應(yīng)結(jié)合術(shù)前CT定位，先制造足夠大的腹膜后間隙，然后打開(kāi)腎上極Gerota筋膜，Gerota筋膜切口盡可能高且足夠大，緊貼腎上極向腫瘤區(qū)域游離。若患者腹膜后脂肪較多，需先清理部分脂肪，用超聲刀將腎上極脂肪和結(jié)締組織從膈肌向下分離，分離順序一般是從上而下，由內(nèi)向外，同時(shí)注意避免切破腹膜。此時(shí)腎上腺在腎上極內(nèi)側(cè)面得以顯露，鈍性分離為主直至找到腎上腺或腫瘤的前表面。另外，該術(shù)式常見(jiàn)并發(fā)癥有出血，因此，術(shù)中盡量使用超聲刀，以減少出血量。切除腫瘤及夾閉腎上腺中央靜脈或較粗血管時(shí)使用鈦夾，夾閉范圍大，止血效果確切。若腫瘤周圍粘連較重且有周圍浸潤(rùn)傾向，則應(yīng)考慮惡性性質(zhì)可轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；若瘤體包膜完整并與正常腎上腺組織界限清楚者，于包膜外完整切除瘤體，保留正常腎上腺組織；若腫瘤分離困難且瘤體較大，則行一側(cè)腎上腺全切[2]。

綜上所述，后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)具有出血小、創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可作為腎上腺腫瘤切除的首選術(shù)式，對(duì)于直徑6.0 cm以下的良性腫瘤尤為適宜。同時(shí)我們經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累，手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬，并發(fā)癥逐漸減少，本術(shù)式優(yōu)勢(shì)更加明顯，值得臨床應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]張成靜等. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除手術(shù)的分離路徑選擇[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，03：466-467.

[2] 江敦勤等. 32例后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)中的血管處理[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，09：1121-1122+1126.