頜面部骨折手術治療的發展現狀

向曉波 張隆慶等

現代口腔頜面部骨折的發病率呈上升趨勢，而交通意外、暴力傷害開始成為主要病因。頜面部骨折作為口腔頜面外科的主要病種之一，常會引起面型及功能上的障礙，對患者身心造成極大傷害。因此，國內外學者高度關注頜面部骨折治療的面型恢復及功能效果。尤其是近年其治療的理論與方法隨著研究的深入發展很快，內固定材料的更新、微創外科技術的興起，促使頜面部骨折的手術治療又上升到了一個新的臺階。本文通過堅固內固定手術材料的不斷衍進和新興微創手術方法的不斷更新兩個方面對頜面部骨折手術治療的發展現狀進行綜述，并從頜面部骨折的生物學固定、骨折愈合的分子研究進行了展望。

1 手術材料衍進

堅固內固定（rigid internal fixation，RIF）取代以往以鋼絲結扎輔以頜間固定為代表的治療模式，經過近30年的發展已經成為頜面部骨折手術治療的主流技術。RIF最大的優勢在于以最直接的手段實現骨折的直接愈合[1]。在RIF手術治療中以盡量解剖復位并重建上下頜骨的應力支柱為主要目的。目前，在口腔頜面部骨折的手術治療中最為廣泛認同的是鈦板RIF技術[2]，但近年來內固定材料的不斷更新，也促使著RIF技術的不斷進步。

1.1以鈦及其合金為代表的醫用金屬材料

金屬材料的自身優勢使其較早應用臨床醫學中。鈷鉻合金最早在齒科、骨科的成功應用曾使不銹鋼廣泛應用于臨床，直到50年代末，不銹鋼和鈷鉻合金逐漸被性能更優良的鈦及鈦合金所取代[3]。鈦及鈦合金憑借良好的生物相容性、超強的耐腐蝕性、優良的機械性能等出色的優點，開始成為RIF臨床應用材料。

如今在口腔頜面外科方面占據主導地位的是以Ti6Al4V等為代表的鈦合金，不可否認其自身潛在毒性元素的存在及物理性能的缺陷。近年來開始應用于臨床的新型鈦合金即β類鈦合金[4]，不但具有更優良的理化性能，且由Mo（鉬）、Zr（鋯）、Nb（鈮）、Ta（鉭）或Fe（鐵）等非毒性元素組成。依據Terjesen和Benum[5]的報道，鈦板RIF技術的局限性還在于術后可能出現應力遮檔現象，不利于多發骨折或粉碎性骨折的固定，可能影響兒童頜骨發育等。

1.2可吸收高分子聚合物材料

鑒于鈦板RIF技術自身的局限性，可吸收材料在近年被臨床醫師廣泛關注。可吸收內固定物無需二次手術取出，可在體內自行降解吸收。在聚乳酸（polylactide，PLA）、聚乙醇酸（polygly olide，PLA）和聚二噁烷（polydioxane，PDS）等最適宜的高分子材料中[6]，尤以結晶型聚L乳酸（poly L-lactic acid，PLLA）在頜面部骨折的手術治療中臨床效果較佳[7]。

可吸收高分子材料在骨折愈合過程中逐漸被吸收，故能有效減少應力遮檔效應，并能使骨早期承受生理性應力，對骨折的愈合及改建極其有利。可吸收高分子材料在臨床的應用正逐步推廣并取得了不錯的療效[8]，但目前其發展尚未完全成熟，主要是接骨板、螺釘機械強度不足、降解時間與骨折俞合不協調及X線不阻射等一系列問題[9]。

1.3骨折固定的新型粘結劑

臨床上不能夠用螺釘固定的頜面部骨折為粘結劑的研發提供了最新發展空間。粘結劑的應用既可避免RIF的螺釘易造成的二次創傷，又可精確地固定頜面部小而薄的骨折斷端。同時，粘結技術避免了因螺釘過緊、螺釘斷裂等影響骨折愈合的情況[10]。牙骨質-聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）為目前較新的粘結劑。

研究表明，未使用粘結劑的骨粉粘結碎的骨片產生的強度僅約為0.2MPa/mm2，而使用粘結劑后其強度可達到大約1.9MPa/mm2，如此完全可以滿足臨床上頜面部骨折固定力度的要求[11]。曹建中等[12]通過實驗證明了HSA（highstrength adhesive）生物材料適合骨的愈合環境，其不但生物相容性好、骨傳導性好，而且通過注射方式即可實現骨折內固定和骨缺損重建。將粘結術與RIF技術相結合，尤其是對頜面部多發骨折復位治療的臨床效果則更好。

2 手術方法更新

隨著微創外科（minnimally invasive surgery）技術的發展，減少手術創傷的治療方法日益受到口腔頜面外科醫生的重視。目前相比于傳統切開復位內固定術，微創治療在頜面部骨折的臨床應用中一方面體現在頜面部小切口、口內切口的廣泛應用；另外一方面則是體現在以影像輔助、內鏡輔助、計算機輔助為代表的新技術應用的興起 。由于頜面部骨骼結構復雜，最具有代表性的計算機輔助外科（computer assisted surgery，CAS）系統憑借其技術優勢而逐漸廣泛應用于頜面部骨折的微創手術治療[13]。

2.1手術切口的改進

微創外科的理念旨在整體上最大限度的減少手術損傷，首先表現在頜面部骨折手術切口的改進更趨于微創。傳統頜面部骨折手術所采用的經典冠狀切口正逐步向頜面部小切口、口內切口轉變，這在減少了大切口損傷的同時，也達到了手術目的。

臨床中，下頜骨體部、下頜角、頦部骨折及上頜骨低位骨折，可采用口內骨折線相應部位的前庭溝、翼下頜皺襞外側等小切口進路；髁突骨折者采用耳屏前小切口；眶下壁骨折者采用眼瞼下切口；開放性骨折利用創口設計手術入路；其他則在骨折線相應部位行微切口入路[14]。而對于顴骨顴弓的骨折，采用口內切口結合原組織創口或輔以面部小切口在近年備受關注[15]。頜面部骨折微創手術不僅要求盡量減小對組織的損傷，而且要求盡量將切口設計在隱蔽部位，從而最大限度地減少對患者容貌的影響。通過穿頰器經口內切開復位、口外穿刺內固定來治療下頜角、下頜骨升支骨折，簡便實用并在臨床中取得良好治療效果[16]。穿頰器在臨床上的廣泛應用不僅良好的結合了微創切口，而且有效避免了傳統入路的術后并發癥。

2.2 內鏡技術的應用

微創外科最具有代表性的便是以內鏡技術為主要微創外科技術系統的微創外科手術，具有手術切口小、出血量少、組織損傷少、術野清晰、復位準確，恢復較快等一系列優點[17]。

目前，頜面部骨折微創外科手術主要依賴于內鏡技術，尤其是顴骨顴弓、眼眶及髁突等解剖結構的復雜或位置深在的部位，應用內鏡的獨特優勢可取得滿意的效果[18]。內鏡不但對于眼眶骨折經早期內鏡復位修復臨床效果較佳，而且對于顴骨骨折尤其是顴弓骨折的治療，可有效減少損傷、出血、瘢痕。自Jacobovicz等[19]通過口內切口完成了第1例內窺鏡輔助下雙側下頜骨踝突骨折的復位以來，經過多年的臨床實踐證明借助內窺鏡手術治療髁突骨折效果可靠、損傷較小。

2.3新型輔助工具的出現

頭顱頜面的形態學評估已進入了三維階段[20]。CT技術克服了傳統平面X線片失真、重疊等不足，并通過重建技術獲得頜面部骨折解剖定位的三維圖像[21]。口腔頜面專用錐形束CT（CBCT）憑借其高精度、低輻射、低價格的突出優勢在近年迅速興起并逐步推廣[22]。

快速原型與反求技術可以通過轉化CT數據快速準確建立醫學模型，并在植入體的預制過程中實現個性化設計。嚴重的頜面部創傷可能造成頜骨大面積缺損，利用此技術將鈦網預先塑形從而達到修復骨折、重建面型的目的。Dumbach等對79例下頜骨缺損患者應用鈦網聯合自體髂骨松質骨移植進行修復驗證了鈦網在面型重建中的臨床效果[23]。

輔助導航技術在術前評估、骨折復位中具有良好的臨床效果。現代超聲導航技術對顴骨顴弓骨折復位的敏感性可達到100%[24]。計算機導航技術有助于醫師選擇最佳手術方案，提高手術的安全性，獲得更好的手術效果。Ogino等為6例顴骨骨折患者施行了計算機導航系統輔助復位內固定手術驗證了其臨床效果[25]。

3 頜面部骨折手術治療展望

現代外科技術的突出特點就是不斷趨向微創化，而骨折手術治療的新理念也已經從原來的機械力學固定（arbeitsgeminschaft fiir osteosynthese ，AO）逐步轉向為生物學固定（biological osteosynthesis，BO），骨結構重建理念在近年也不斷引起重視[26]。BO 內固定原則的核心是重視骨的生物特性，最大限度保護骨折局部的血運，不干擾骨的生理環境，促使骨折快速愈合 避免骨折并發癥的發生[27-28]。外科學的快速發展，將會不斷促生更能減小損傷的手術器械、更具有生物活性的材料以及更先進的新型輔助設備的出現，最終實現真正意義上的BO內固定。

目前，從細胞水平和分子水平來研究頜面部骨折愈合機制已經成為研究熱點。隨著研究的深入，通過分子生物學技術和基因工程技術將會大量獲得優質低廉的骨生長因子。具有促進骨形成功能的骨修復材料因其在促進頜面部骨折特別是骨缺損的恢復中具有獨特優勢，近年也被引起廣泛關注[29-30]。實現分子層面與宏觀治療的相結合將成為尋求新材料、新技術的關鍵，也將成為推動頜面部骨折手術治療向微創、無創方向進一步發展的新動力。

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