結(jié)直腸癌外科手術(shù)治療進(jìn)展

楊桃 肖天保

【摘要】早期結(jié)直腸癌的主要治療手段是外科手術(shù)治療。隨著人們對(duì)結(jié)直腸的解剖及病理等方面的研究不斷深入及先進(jìn)醫(yī)療器械設(shè)備在結(jié)直腸癌根治術(shù)領(lǐng)域的相繼應(yīng)用，結(jié)直腸癌的外科治療模式發(fā)生了根本性的變化。本文整理近年來(lái)結(jié)直腸癌根治手術(shù)方面的文獻(xiàn)資料，總結(jié)結(jié)直腸癌外科手術(shù)治療現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已然成為了結(jié)直腸癌外科治療領(lǐng)域的主流，而更為優(yōu)化和改進(jìn)的手術(shù)方法還在不斷的探索中。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌根治術(shù)；微創(chuàng)技術(shù)；外科；

【中圖分類號(hào)】R735.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0647-01

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是結(jié)腸癌與直腸癌的總稱。結(jié)直腸癌是消化道較常見(jiàn)的惡性腫瘤， 嚴(yán)重威脅著人類的健康。迄今為止，結(jié)直腸癌在全球范圍的發(fā)病率和病死率仍呈上升趨勢(shì)， 國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率也趨向由低發(fā)生率到高發(fā)生率發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)CRC的國(guó)內(nèi)外外科手術(shù)診療的現(xiàn)狀與理念進(jìn)行整理，闡述如下。

1 低位直腸癌保肛手術(shù)

低位直腸癌保肛手術(shù)的基礎(chǔ)是直腸癌的淋巴引流。低位直腸癌的淋巴引流方向是向上，向側(cè)方的，這便是為低位直腸癌保肛手術(shù)的開(kāi)展提供了重要依據(jù)。其主要難點(diǎn)在于平衡遠(yuǎn)端切緣與剩余腸管的長(zhǎng)度，需要解決腫瘤根治與保肛的矛盾。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和患者對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量的不斷提高，低位直腸癌的保肛手術(shù)也逐步得到發(fā)展與改進(jìn)?，F(xiàn)階段臨床使用最多的根治性保肛手術(shù)主要是直腸低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）。一般要求腫瘤距齒狀線5cm以上，切除距腫瘤遠(yuǎn)端2cm以上的腸管已經(jīng)足夠。有學(xué)者[1].提出，對(duì)于腫瘤根治性切除后，肛提肌上方殘余直腸大于2 cm的病人，采用吻合器的Dixon手術(shù)目前為首選，其長(zhǎng)期生存和無(wú)病存活率均與Miles術(shù)相當(dāng)。劉德鋒等[2]將其與腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominal pelvic resection，APR）兩者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、5 年生存率進(jìn)行 Meta 分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率相當(dāng)，但LAR 組的5 年生存率優(yōu)于APR組，遠(yuǎn)期療效更好。超低位直腸癌前切除術(shù)（ultra-low anterior resection，ULAR）是直腸低位前切除術(shù)的又一改進(jìn)，其吻合口距齒狀線2cm以內(nèi)或距肛緣4cm以內(nèi)。有學(xué)者報(bào)道[3，4]，在嚴(yán)格按著TME手術(shù)操作規(guī)范原則，行超低位直腸切除術(shù)，患者術(shù)后的臨床療效滿意。

2腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)

20世紀(jì)90年代，Jacobs報(bào)告了首次成功實(shí)施腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)，隨后大樣本的臨床試驗(yàn)證明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方法取得同樣的腫瘤根治效果，且具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，受到了廣大臨床醫(yī)師及專家的青睞。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在我國(guó)開(kāi)展近20余年，在嚴(yán)格遵守適應(yīng)癥的前提下，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌臨床治療。大量研究結(jié)果表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)（laparoscopic color-ectal carcinoma surgery， LCS）與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方法（Traditional open surgery， TOS）相比較，其近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)[5]. Noam Shussman等[6]報(bào)道腹腔鏡的手術(shù)方法對(duì)結(jié)腸癌短期效益和腫瘤安全等方面效果顯著，但應(yīng)用于直腸癌尚存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[7，8]報(bào)道，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的近期療效與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。研究 [9，10]表明其能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效。且具有創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少等明顯優(yōu)勢(shì)。王利敏等[11]對(duì)46例經(jīng)病理切片明確診斷的結(jié)直腸癌患者按不同的手術(shù)方式分為腹腔鏡組和傳統(tǒng)開(kāi)腹組，以兩組的切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、早期下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為參照指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)格掌握LCS的手術(shù)適應(yīng)證前提下，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)臨床療效更為確切、更加安全可靠，且手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血明顯減少，術(shù)后恢復(fù)加快，并發(fā)癥更少等顯著優(yōu)勢(shì)。.隨著LCS的廣泛臨床應(yīng)用，其手術(shù)方法也在不斷的探索及改良。郭久冰等[12]應(yīng)用腹腔鏡輔助下中間入路法行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，得出結(jié)論：較傳統(tǒng)的開(kāi)腹中間入路法，其手術(shù)路徑更加明確，手術(shù)視野更好，解剖層面更加清晰，且手術(shù)方法更易于外科醫(yī)生掌握。而超聲刀在腹腔鏡微創(chuàng)外科領(lǐng)域的運(yùn)用，成為L(zhǎng)CS得以廣泛推廣的重要推動(dòng)力。劉細(xì)平等[13]對(duì)腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治手術(shù)使用超聲刀與使用電刀臨床效果作了對(duì)比研究，結(jié)果表明超聲刀和相應(yīng)手術(shù)器械的操作比術(shù)中使用電刀更具優(yōu)勢(shì)，更符合微創(chuàng)理念。

3 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)（da Vinci ）系統(tǒng)在結(jié)直腸治療的最新應(yīng)用

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)是目前美國(guó)FDA惟一批準(zhǔn)的應(yīng)用于臨床的手術(shù)機(jī)器人。2001年（daVinci）系統(tǒng)首次被用于結(jié)直腸手術(shù)。目前國(guó)內(nèi)購(gòu)置的15臺(tái)是第三代高清型（daVinciS）， （daVinci）系統(tǒng)有三部分組成：①醫(yī)師控制臺(tái)。②床旁機(jī)械臂系統(tǒng)。③成像系統(tǒng)。該系統(tǒng)在技術(shù)層面突破了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)限制，如遠(yuǎn)程控制，手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的站立，手術(shù)的精準(zhǔn)度以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)一步降低。余佩武等[14]研究結(jié)果表明，將（daVinci）系統(tǒng)應(yīng)用于直腸癌根治手術(shù)近期療效較好，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步臨床觀察。就目前該系統(tǒng)在結(jié)直腸癌根治的應(yīng)用方面，仍存在一定的不足，主要有：①缺乏觸覺(jué)反饋，由于采用遠(yuǎn)程操作機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)，只能靠術(shù)者視覺(jué)的判斷解剖層次，而不能像開(kāi)腹手術(shù)一樣依靠觸覺(jué)來(lái)判斷。丁超等[15]指出：（daVinci）系統(tǒng)最大的缺陷在于觸覺(jué)反饋系統(tǒng)缺失。②總體手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，雖然機(jī)器人手術(shù)就單純的術(shù)中時(shí)間與腹腔鏡手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，但手術(shù)前所做的各項(xiàng)準(zhǔn)備及手術(shù)中更換器械等操作耗時(shí)較長(zhǎng)，所以其總體手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。劉鳳濤等[16].報(bào)道70例機(jī)器人手術(shù)病例，其手術(shù)時(shí)間平均（220.2±50.3）min，系統(tǒng)裝配時(shí)間平均（10.1±5.4）min。③費(fèi)用高昂，包括單位購(gòu)置改系統(tǒng)的費(fèi)用，患者手術(shù)費(fèi)用，科室的手術(shù)成本及整套系統(tǒng)的維護(hù)費(fèi)用都比較高昂。這些因素也在一定程度上限制了（daVinci）手術(shù)機(jī)器人的廣泛臨床應(yīng)用。

4加速康復(fù)外科理念（ fast track surgery，F(xiàn)TS）在結(jié)直腸癌治療的應(yīng)用

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS） 理念最早由丹麥Kehlet提出。FTS 是一項(xiàng)為加快患者術(shù)后康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低術(shù)后病死率及縮短住院時(shí)間所采取的綜合措施，其實(shí)質(zhì)是利用現(xiàn)有手段將圍手術(shù)期各種常規(guī)治療措施加以改良并重新進(jìn)行優(yōu)化、組合。近年來(lái)受到廣大外科醫(yī)生的關(guān)注并認(rèn)可。其具體實(shí)施措施包括：術(shù)前進(jìn)行完善的醫(yī)患溝通；術(shù)前患者不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前不禁食；術(shù)前飲用碳水化合物飲料；術(shù)前不放置鼻胃管；采用更先進(jìn)的麻醉方式； 術(shù)中盡量不放置引流管；改進(jìn)術(shù)后止痛方法；術(shù)后盡早進(jìn)食及下床活動(dòng)；術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后每日告知患者病情等諸多方法。大量臨床對(duì)比研究表明，F(xiàn)TS與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法相比，可顯著提高結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期及術(shù)后的身心舒適度，減少體重?fù)p失，減輕電解質(zhì)紊亂程度，改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，更快地促進(jìn)患者康復(fù)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[17，18]，將FTS應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌的治療中，能夠促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)， 縮短住院時(shí)間，且安全可行。Compagna R 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)年齡>70患者應(yīng)用FTS ，能加快術(shù)后恢復(fù)，降低住院費(fèi)用并減少并發(fā)癥，是安全可行的。錢峻等[20]對(duì)30 例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者施行FTS，以手術(shù)前后體重與電解質(zhì)的變化、營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、患者舒適度及住院費(fèi)用為指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)將FTS應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期，可顯著改善患者圍手術(shù)期的舒適度，減少體重?fù)p失，減輕電解質(zhì)紊亂，改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，有效地促進(jìn)了患者的康復(fù)。

綜上所述，隨著近年來(lái)結(jié)直腸癌外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓寬及新的輔助治療技術(shù)的日趨成熟，使結(jié)直腸癌的外科治療模式發(fā)生了根本性變化。結(jié)直腸癌的外科治療必將迎來(lái)一個(gè)快速發(fā)展的新時(shí)期。

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