游離端缺失可摘局部義齒修復(fù)固位研究進展

尹崇志

【中圖分類號】R-0 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0649-02

在口腔臨床疾病中，牙列缺損屬于比較常見的口腔修復(fù)疾病，若患者牙列出現(xiàn)缺損后未及時修復(fù)，則可導(dǎo)致患者語音、面容、咀嚼等生理功能出現(xiàn)異常，對患者的日常生活、工作等帶來不同程度的不良影響。長期臨床研究認(rèn)為，當(dāng)牙列游離端缺失，可導(dǎo)致遠(yuǎn)中無基牙支持，再加之此部位所承受的應(yīng)力分布相對比較特殊，因此臨床修復(fù)牙列游離端缺失難度比較大。可摘局部義齒（RPD）是一種臨床上比較常見的可逆修復(fù)牙列游離端缺失治療方法，可適用于任何年齡段患者。但是長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，可摘局部義齒臨床治療效果與義齒是否良好固位具有相關(guān)性，也是改善修復(fù)后咀嚼功能的關(guān)鍵所在，本文研究將針對游離端缺失可摘局部義齒修復(fù)中的固位問題綜述如下：

一可摘局部義齒修復(fù)臨床價值

在牙列缺損類型中，遠(yuǎn)中游離端牙列缺損屬于比較常見的牙列缺損類型之一。王燕一等[1]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在對1197例經(jīng)修復(fù)治療的牙列缺損患者進行跟蹤調(diào)查研究，其中牙列缺損中遠(yuǎn)中游離端者占到19.51%。目前，臨床治療游離端缺損主要給予可摘局部義齒修復(fù)方式，但是這種治療方式治療程序比較復(fù)雜，再加之此類患者口腔內(nèi)存在不同病情且修復(fù)中可能遇到部分非常特殊原因，例如：義齒基托與基牙之間承受力差、牙合力作用對基牙產(chǎn)生的扭力矩因素等等，上述因素都讓義齒修復(fù)設(shè)計變得更為復(fù)雜。

長期臨床研究證實，可摘局部義齒在游離端缺失修復(fù)中所承受的牙合力主要是由牙槽嵴、黏膜、基牙共同承擔(dān)，在可摘局部義齒設(shè)計是大部分采用混合支持形式。在正常情況下，口腔的硬組織、軟組織應(yīng)力分布存在明顯差異性，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因在于兩種組織自身的特殊所致。當(dāng)口腔軟硬組織的應(yīng)力出現(xiàn)不均勻分布時，基牙則會出現(xiàn)不同程度的松動、創(chuàng)傷，而此時缺牙區(qū)牙槽骨將會被吸收，這樣便可出現(xiàn)義齒翹動、與黏膜不密合等現(xiàn)象。基牙的創(chuàng)傷，義齒的不穩(wěn)定不僅影響義齒的功能，還會影響到臨床修復(fù)效果。游離端..可摘局部義齒中基牙、牙周支持組織及牙槽嵴黏膜的支持作用有顯著不同，主要表現(xiàn)為牙齒和軟組織在承受合力時，其黏膜的可讓性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于牙齒，其恢復(fù)的速度也大于牙齒；黏膜組織之間也存在可讓性，如缺牙區(qū)與非缺牙區(qū)的黏膜之間也有差異。因此，在遠(yuǎn)中游離可摘局部義齒的設(shè)計中，為了達到適宜的功能，牙齒、黏膜和牙槽骨這三個生物學(xué)系統(tǒng)必須協(xié)調(diào)。末端游離缺失可摘局部義齒有著基牙、牙槽嵴黏膜等組織的問題，為了減少義齒對正常組織的損害、提高支持和穩(wěn)定，此類義齒的設(shè)計方面各國學(xué)者進行了研究。

二影響可摘局部義齒修復(fù)固定效果因素

（一）基牙倒凹深度

基牙倒凹深度是影響可摘局部義齒固位力的重要因素之一。卡環(huán)作為可摘局部義齒的主要固位體，使富有彈性的卡臂尖進入基牙倒凹區(qū)起到固位作用。如進入倒凹深度不足，就不能充分利用卡環(huán)臂的彈性卡抱作用獲得足夠的固位力，如果卡環(huán)進入倒凹過深，將對基牙施加過大的側(cè)向力而損害牙周健康。

Arda等[2]認(rèn)為可摘局部義齒中，卡環(huán)的固位力應(yīng)為2.94～7.35 n，如進入倒凹過深，在就位與摘出時將引起基牙損傷，甚至促使卡環(huán)臂永久變形和疲勞折斷。Rodrigues等[3]認(rèn)為，在卡環(huán)臂的彈性限度內(nèi)，倒凹的深度越大，坡度越大，所產(chǎn)生的正壓力就越大，固位力越大。馬佳音等[4]測定臨床常用金合金鑄造三臂卡在磨牙和前磨牙四個不同倒凹深度上的固位力，結(jié)果顯示，在前磨牙和磨牙上， 0.75 mm倒凹組卡環(huán)固位力最大。Kim等[5]認(rèn)為，鈷鉻合金較大的堅硬度決定了卡環(huán)不適合進入過深的倒凹，應(yīng)在0.25～0.50 mm較合適。徐敏銳等[6]對鈷鉻合金鑄造卡環(huán)的彈性形變限度及其相應(yīng)卡抱力研究結(jié)果與其相一致。葛起敏、張富強等[7]學(xué)者 認(rèn)為鈷鉻合金鑄造前磨牙卡環(huán)進入倒凹深度以0.25 mm 為宜，磨牙卡環(huán)彈性較大，因此卡環(huán)進入倒凹的深度可較前磨牙更深。

（二）卡環(huán)的形態(tài)因素

卡環(huán)產(chǎn)生的固位力大小受卡環(huán)臂彈性的影響，而這又與卡環(huán)臂的幾何外形有關(guān)。卡環(huán)臂正確的形態(tài)是獲得良好彈性的重要因素。理想卡環(huán)臂應(yīng)設(shè)計成圓形或半圓形橫斷面，并且由卡環(huán)體部向末端逐漸變細(xì)的錐體形。根據(jù)彈性計算公式D=4PL3/Ewt3，當(dāng)彈性系數(shù)（D）、長度（L）、彈性模數(shù)（E）不變時，隨著寬度（w）、厚度（t）的改變，使卡環(huán)發(fā)生一定量彈性形變的力（P）也將產(chǎn)生呈正比的改變。Vallittu等[8]研究證明，當(dāng)卡環(huán)長度相同時，無錐度卡環(huán)的彈性形變力明顯高于有錐度卡環(huán)；當(dāng)卡環(huán)長度不相同時，隨卡環(huán)長度的遞減這種差異越見顯著。當(dāng)卡環(huán)錐度過小、長度過短時，卡環(huán)在脫位時將產(chǎn)生過大的側(cè)向力并傳遞給基牙，長期過度負(fù)荷將嚴(yán)重影響牙周組織的健康。Sato等[9]通過二維有限元分析提出，卡環(huán)錐度為0.8時，彈性形變產(chǎn)生的應(yīng)力最低，并將最有效地減少疲勞和永久變形的發(fā)生。

三常見可摘局部義齒修復(fù)固定特性

（一）桿形卡環(huán)（RPI卡環(huán)）

在牙列缺損中遠(yuǎn)中游離端缺失，常規(guī)的正形卡環(huán)設(shè)計，義齒會出現(xiàn)下沉、翹動、擺動、旋轉(zhuǎn)等不穩(wěn)定現(xiàn)象。這些不穩(wěn)定現(xiàn)象會對鄰近的基牙造成損傷。桿形卡環(huán)其卡環(huán)臂是從牙齦方向進入倒凹區(qū)，稱作齦向戴入卡環(huán)或推型卡環(huán)。此類卡環(huán)卡環(huán)臂為相對獨立的頰側(cè)臂和舌側(cè)臂。包繞基牙約1/4，卡環(huán)臂經(jīng)過牙齦到達基牙的倒凹區(qū)。固位臂與基牙的接觸面積小、美觀、固位作用好、就位順利。當(dāng)義齒受牙合力下沉?xí)r不會對基牙產(chǎn)生扭力，減少基牙的損傷。孫艷華等[11]人對遠(yuǎn)中游離端缺失的患者改用桿形卡環(huán)和RPI 組合式卡環(huán)，用優(yōu)、良、差三種標(biāo)準(zhǔn)評價修復(fù)治療的結(jié)果，結(jié)果表明：優(yōu)32 例為71%，良10 例為21%，差3 例為6.7%，成功率（包括優(yōu)良）92%。桿形卡環(huán)固位臂與基牙接觸面積小、美觀、固位好，并增強了基牙的穩(wěn)定性，臨床效果好，患者使用滿意。

（二） 圓形卡環(huán)（Aker卡環(huán)）

Aker卡環(huán)是游離端缺損可摘局部義齒中最常見的卡環(huán)類型，又稱為圓環(huán)形卡環(huán)，1936 年 Aker 首先應(yīng)用。此種卡環(huán)的卡環(huán)臂為圓環(huán)形，包繞基牙，牙合支托放置在基牙遠(yuǎn)中牙合面上。由于Aker卡環(huán)應(yīng)力主要集中在基牙遠(yuǎn)中牙頸部，并且應(yīng)力較大，當(dāng)選用 Aker 卡環(huán)固位體時，最大應(yīng)力點在基牙遠(yuǎn)中近齦端牙槽骨處，而且此處應(yīng)力大于根尖牙槽骨的應(yīng)力，表現(xiàn)為明顯的應(yīng)力集中。此時基牙所受的力為非軸向力，形成以遠(yuǎn)中支托為支點的第Ⅰ類杠桿運動，在此類杠桿運動作用下不僅基牙會出現(xiàn)向遠(yuǎn)中的傾斜趨向，基牙遠(yuǎn)中的牙槽骨也會受到損害，其近齦端處最為明顯。若遠(yuǎn)中支托 Aker 卡環(huán)應(yīng)力集中在遠(yuǎn)中頸部，因此該處的位移也最大，這樣造成了基牙向遠(yuǎn)中移位。這種位移壓迫牙槽骨，牙槽骨在這種受壓條件下吸收加速，隨后基牙出現(xiàn)松動，導(dǎo)致修復(fù)失敗。

總之，基牙及牙周組織應(yīng)力分布與卡環(huán)固位體的類型及支托安放位置有著密切關(guān)系。Aker 卡環(huán)修復(fù)遠(yuǎn)中游離端缺失，基牙及牙周組織所承受的應(yīng)力較大，而且修復(fù)后的咬牙合力就要由基牙及周圍牙槽骨承擔(dān)。而用 RPI 卡環(huán)修復(fù)遠(yuǎn)中游離端缺失，基牙及牙周組織所受應(yīng)力較小且分布比較均勻，修復(fù)后咬牙合力就要由基牙及鄰牙的牙槽骨承擔(dān)，一定程度上分散及減輕基牙的負(fù)擔(dān)。在修復(fù)遠(yuǎn)中游離端缺損時，選用 RPI 卡環(huán)在保護遠(yuǎn)中基牙近、遠(yuǎn)中牙槽嵴頂，防止牙槽骨吸收及基牙松動方面有優(yōu)勢。

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