氣管切開術后氣道濕化的臨床護理進展

榮燕 江智霞 丁娟 丁彩俠

【摘要】本文主要闡述氣道濕化方式、氣道濕化液的臨床進展以及濕化效果衡量指標現狀，同時結合該領域的研究前景進行初步探討。期望為護理人員把握人工氣道濕化臨床動態，為患者選擇合適的濕化方法提供借鑒，以有效減少人工氣道并發癥，提高氣管切開術后氣道管理質量。

【關鍵詞】 氣道濕化 濕化液 痰液 ASL

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0656-02

安徽中醫藥大學青年基金項目（編號：2012qn012）

氣管切開術是搶救急危重癥的重要措施之一，除了用于機械通氣，也用于氣道分泌物的引流。術后氣道濕化可以稀釋呼吸道分泌物，保持氣道通暢、濕潤，維持呼吸道的正常功能，防止下呼吸道感染發生。氣道濕化的效果直接反映出人工氣道護理質量。近年來，護理工作者在進行有效氣道濕化方面也在不斷研究。本文就人工氣道濕化液以及濕化方式的進展報告如下。

1.氣道濕化方式的選擇

1.1 氣道外濕化

氣道濕化對病房環境以室溫20 ℃-22 ℃、濕度60% ～ 70%為宜。病房采用加濕器加濕，水的總量一般每日300ml 左右[1]。地面以灑水、濕式拖地以保證濕潤度。機械通氣時要求吸入氣體溫度32 - 36℃，相對濕度100%[2]。同時，霧化罐內保證加無菌蒸餾水，生理鹽水或藥液不可使用，其中的溶質不蒸發，會在霧化罐內形成沉淀。

1.2 氣道內濕化

1.2.1間歇濕化法 患者吸氣末給藥，以引起患者嗆咳，此時給予吸痰以清除呼吸道分泌物，可預防痰液粘附管壁形成的痰痂，保持呼吸道通暢。這種給藥引起的刺激性嗆咳會使病人發生喘憋，血氧飽和度降低；反復的藥物滴入使得污染、感染的幾率也增加；滴入的濕化液分布不均，會使得濕化不全面。然而，間歇給藥在吸痰前給予濕化可以對氣道有一定的刺激帶來咳嗽反射，使深部痰液咳出，加上此法對病人的自控能力增加，因此臨床針對適用的患者依舊沿用。

1.2.2 持續濕化法

1.2.2.1輸液管持續滴注 將靜脈頭皮針軟管放入人工氣道內，一般以5-8cm為宜，以0.2-0.4ml/min的速度連續滴注。該方法既可持續濕化，不易形成痰痂，又可以避免反復多次滴液引發刺激性咳嗽，避免操作次數過多帶來氣道感染，氣道損傷或氣道出血的危險，操作簡便。管道每天只需更換一次，液體每天更換3-4 次[3]。因為考慮外界壓力等因素，該方法的濕化液速度控制有一定的缺陷，有時無法保證勻速、定量的滴入。

1.2.2.2微量泵持續注入

郎云琴[4]初次提出鎮痛泵用于氣管切開術后氣道濕化是一種安全有效的途徑。有研究者認為，鎮痛泵將濕化液持續定量、勻速地滴入氣道，氣道始終處于濕化狀態，直接降低痰液黏稠度，利于痰液吸出，保證氣道通暢，避免了傳統注射器間斷滴藥所致的醫源性感染，此法操作簡便，大大減輕護士工作量。鎮痛泵濕化符合人體氣道濕化的需求，還可隨時依據病人痰液的黏稠情況來調節滴入速度。鎮痛泵裝置濕化并發癥少，效果明顯優于間歇滴入法，并且還同時解決了輸液器持續給藥濕化、靜脈泵輸入的缺陷。

2.氣道濕化液的進展

2.1濕化液的選擇

2.1.1 0.45%氯化鈉溶液 該溶液為中低滲濕化液，水分吸收后再濃縮，其濃度接近生理鹽水。避免了生理鹽水濃縮成高滲液。它能維持呼吸道纖毛正常運動，不易形成痰痂或痰栓，對氣道刺激性小，是臨床氣道濕化較為理想的濕化液。

2.1.2 1.25%碳酸氫鈉溶液 章潔[5]等研究表明，1.25% 碳酸氫鈉溶液具有皂化功能，進行呼吸道沖洗，氣道內可形成弱堿性環境，利于痰痂軟化，黏痰變稀薄。但是用量過大時依然可導致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒，從而加劇肺水腫，所以，必需控制好濕化液的量。

2.1.3鹽酸氨溴索（沐舒坦） 一種常用的粘液溶解劑，近年來作為用于人工氣道的祛痰藥，主要以提高呼吸道粘膜漿液腺分泌，減少粘液腺分泌來降低痰液粘稠度；沐舒坦還可促進肺表面活性物質分泌，增加支氣管纖毛運動，使痰液易于咳出。此類新型藥物的應用還需要更多深入研究來支持，才能進一步在臨床推廣和運用。

3.1.4藥物濕化液 0.9%Nacl+ 抗菌藥物+ 糜蛋白酶+ 地塞米松是臨床上應用較為遍及的一種濕化液。但近年來發現，抗菌藥物和免疫抑制劑的長時間應用，會降低機體抵抗力，增加耐藥菌株。糜蛋白酶的長期使用，還會引發氣道粘膜糜爛、潰瘍。沐舒坦+生理鹽水進行霧化吸入，能有效稀釋痰液，尤其是氣道深部痰液，從而大大提高吸痰的有效性。有研究者[6]觀察到，應用生理鹽水+ 沐舒坦+ 普米克令舒進行霧化吸入治療小兒毛細支氣管炎，可以使哮鳴音、濕啰音以及咳嗽明顯減少甚至消失。

3.氣道濕化效果衡量標準

3.1呼吸道生理狀況觀察 臨床報告， 不同的氣道濕化方式在判定是否達到呼吸道生理需求這一要求時， 常用六大項來觀察，具體包括： 1） 每日平均痰液量； 2） 每日吸痰次數； 3） 濕化不足， 表現為痰液濃厚、痰痂形成； 4） 濕化過度，表現為呼吸短促， 痰液稀薄呈水樣； 5）呼吸道刺激征， 表現為刺激性嗆咳、血性痰或肺部哮鳴音； 6） 呼吸道阻力增加， 癥狀為呼吸頻率增加， 呼吸頻率增加5 次/ min 以上或出現吸氣性呼吸困難。

3.2痰液性狀及是否引流通暢的衡定指標 榮燕[7]等人按照比較客觀的量化標準，即痰液成分，具體為痰液的pH值及其所含的糖蛋白、鈣離子等反映痰液粘稠度。痰液中所含細菌的DNA 通過鈣離子與糖蛋白交聯， 也參與構成痰液凝膠網。DNA 還可通過抑制內源性蛋白水解酶的活性， 使得凝膠網不容易被分解而維持粘稠狀態。因而痰液的粘稠度隨著痰液pH 值的降低及其所含糖蛋白、鈣離子和細菌DNA 量的增長而提高

4.氣道濕化的研究前景

近年來，人們把呼吸道表面液體層（ ASL） 這一概念逐步深入到氣道濕化研究中[8]。呼吸道表面液體層（ airway surface liquid， ASL） 是覆蓋在呼吸道上皮細胞表面很薄的液體層， 分為水相和粘液相兩層。其中溶有鈉、鉀、氯及其他離子成份， 且有與呼吸道免疫相關的溶菌酶、防御素、免疫球蛋白等， 是呼吸道上皮與外界接觸的第一道屏障。ASL 在維持呼吸道濕化、上皮細胞功能、呼吸道防御等方面有重要相關作用，且ASL 與某些氣道疾病的產生也密切相關。如果機械通氣建立人工氣道后濕化不足，破壞了ASL，不僅造成纖毛系統運動減弱、痰液粘稠不容易排出，且肺部感染的機率也大大增加，因此在人工氣道建立后如何維護呼吸道表面液體層的功能，是臨床值得摸索和研究的方向。另外，由于臨床上受到檢測設備和條件限制，對氣道內濕度的評定仍然局限在患者的臨床癥狀和體征，其客觀性和科學性不足。因而除了針對氣道濕化中呼吸道表面液體層功能的維護和改善之外，制定理論上客觀的指標來衡量其效果，以進一步研究科學可行地臨床療效，保證患者安全，也是我們臨床研究迫切解決的方向。

參考文獻

[1] 秦燕，唐璐鳴，唐維.國內人工氣道濕化方法研究進展[J].華夏醫學.2013.26（5）.

[2]李麗，邵雪晴，劉玉華等.機械通氣患者濕化溫度設定對濕化效果的影響[J].中華護理雜志.2008，43（11）：1009-1010.

[3]陽烈照.機械通氣患者人工氣道護理進展[J]. 中國社區醫師·醫學專業半月刊，2009，19（ 11） ： 171-172.

[4]郎云琴，張美嫻.止痛泵在氣管切開患者氣道濕化中的應用研究[J].護理研究，2002，16（9）：520-521.

[5]章潔，涂穎.呼吸道濕化在氣管切開護理中的應用[J]. 解放軍護理雜志，2007，24（ 6） ： 45.

[6]鄭蘇琴.普米克令舒與氨溴索聯合霧化吸入治療小兒毛細支氣管炎效果觀察[J].中國鄉村醫藥雜志，2008，15（ 1）：30 - 31.

[7]榮燕 江智霞 張天宏 鄒孔敏.氣道濕化的臨床進展[J].Journal of Qiqihar M edical College， 2007， 28（17）：2107.

[8]宋元林 白春學. 呼吸道表面液體層的生理功能與測定[J].中華結核和呼吸雜志。2003.10（26）：630.