急性有機磷中毒患者臨床綜合治療分析

韓軍

【摘要】 目的：探討急性有機磷中毒中間綜合征（IMS）的臨床觀察要點和護理。方法：回顧性分析13例IMS的臨床表現和護理。結果：IMS發生于急性重度有機磷中毒后9—108h，發生率為3.43%，其特點是屈頸肌、肢體近端肌、部分顱神經支配肌和呼吸肌無力以至麻痹。發生呼吸肌麻痹需立即機械通氣，通氣時間1 - 27天。結論：IMS應重點觀察肌力改變，及時建立人工氣道機械通氣是搶救的關鍵，綜合治療和護理是救治成功的基礎。

【關鍵詞】有機磷化合物；有機硫磷化合物；中毒；護理

【中圖分類號】R595 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0294-01

急性有機磷中毒膽堿能危象后，至遲發性周圍神經病之前，可發生中間期綜合征（intermediate syndorme IMS），其發病突然，主要表現為肌無力，可累及肢體近端肌肉，屈頸肌，部分顱神經支配肌，嚴重者可因呼吸肌麻痹而致死。現將我院收治的13例IMS患者的護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1 —般資料

我院1978—2000年收住院的有機磷中毒患者379例。按《中華內科學》[1]中的方法進行分級，輕度中毒111例，中度中毒76例，重度中毒192例，其中死亡18例，發生IMS者13例，占中毒的3.43% 。13例IMS患者中，男2例，女11例，年齡15—68歲。侵人途徑均為口服，就診后全部立即進行洗胃，服毒時間至洗胃時間lOmin—3h，患者接觸有機磷品種為敵敵畏4例，氧化樂果3例，樂果4例，甲胺磷1例。服毒劑量為20—150ml。發生時間在急性中毒后9—108h，IMS者的死亡2例，占發生IMS者的15.4%。患者人院后均給予阿托品及解磷定（氯磷定），以及對癥支持治療。

1. 2 IMS的臨床特點

在急性有機磷中毒發病后1—4天，急性膽堿能危象后出現屈頸肌及四肢近端肌肉、顱神經支配肌肉、呼吸肌力弱或麻痹的3組表現。[2]患者多意識清醒，膽堿醋酶活力均降低。

1.2.1 屈頸肌及四肢近端肌肉癥狀：該組患者出現平臥時抬頭困難（11/13）；上下肢對稱性肌力減弱，抬舉困難、雙手握力下降，持物無力、不能使用筷子（10/13）；四肢肌張力減低（6/13），鍵反射減弱或消失（6/13）；無感覺障礙。

1.2.2 顱神經支配的肌肉無力：該組患者有第3—7和9—12對顱神經支配的部分肌肉力量減弱表現。出現面神經支配的睜眼及鼓腮困難（3/13）；動眼、滑車、外展神經支配的眼球運動受限（2/13 ）、眼震顫（3/13）；三叉神經支配的咀嚼肌無力（6/13 ）；舌咽、迷走神經支配的吞咽困難、嗆咳（7/13）；副神經支配的轉頭困難、聳肩無力（8/13 ）；舌下神經支配障礙的發音不清（3/13）等。患者表現不—，輕重程度不同。

1.2.3 呼吸肌麻痹：患者出現胸悶、氣憋（9/13），發給（ 4/13 ），呼吸運動減弱（9/13 ），呼吸肌麻痹（8/13）。部分患者迅速出現呼吸衰竭。

以上3組表現單獨或同時出現，第3組表現多繼發于第1，2組表現之后，是護理觀察的重點。

2搶救與護理

2.1 嚴密觀察，盡早發現，及時處理

IMS多在急性中毒后1—4天發生。臨床護士與患者接觸最密切，可隨時觀察患者的言談舉止和起居細節，此時出現的乏力，抬頭、持物困難，吞咽及發音障礙，胸悶、氣憋，呼吸頻率改變、呼吸時胸廓的活動度減弱，口唇發給，血氧飽和度降低等，提示IMS早期癥狀體征。對呼吸、心電、血氧飽和度等進行監護也是發現IMS的得力措施。目前IMS發病

無特異的檢驗指標進行判定，膽堿醋酶活性測定與IMS的發生二者無確切的相關關系，[3]故系統、嚴密

的觀察至關重要。對發生屈頸肌及四肢近端肌肉無力者，按神經科—般護理常規處理，加強生活護理；顱神經支配的肌肉無力者，按神經系統疾病護理常規處理外，注意保護眼睛，加強口腔護理，對其中8例患者給予鼻飼飲食；出現呼吸肌麻痹者，立即給予機械通氣，氣管切開者按氣管切開術后護理。

2. 2 建立人工氣道

人工氣道包括氣管內插管和氣管切開置管兩種類型。本組2例IMS死亡患者，均因突然發生呼吸肌麻痹未能及時建立人工氣道機械通氣，而致缺氧，后雖經插管為時已晚，最終因多器官衰竭死亡。對于突發的呼吸肌麻痹，應立即氣管插管，給予機械通氣，必要時氣管切開。此為唯—有效的救治方法。

2. 2.1 氣管插管：本組呼吸肌麻痹者均氣管插管。氣管插管器械需置于患者床旁，以備隨時使用。人工氣道的建立是機械通氣的基礎。插管后觀察管道是否通暢，位置是否合適、有無位移，套囊的充氣程度，并定時護理，吸出管腔內分泌物及痰液等。輕度IMS呼吸肌麻痹者數小時至數天后呼吸功能即恢復，待呼吸肌功能恢復后，呼吸頻率、胸廓活動度，血氧飽和度正常時拔管。

2.2.2氣管切開：重度IMS呼吸肌麻痹時間較長，需氣管切開機械通氣。實行氣管切開時，繼續氣管插管機械通氣。對氣管切開者按常規進行護理，取平臥仰頭位，調整氣管套管系帶的松緊度，保證套管位置適中，定時吸除套管內分泌物，保證套管通暢。吸痰時動作輕柔，減少刺激，吸痰管插人—定深度后，旋轉抽吸拔出。注意無菌操作，定時清洗套管。注意套管意外脫出造成的呼吸困難、出血、皮下氣腫、氣胸、感染、氣管食管痰等并發癥。本組其中有1例口服樂果致IMS患者。氣管插管3天后行氣管切開術，共機械通氣26天，呼吸肌功能恢復后脫機而治愈。

2. 3機械通氣

機械通氣應用呼吸機，手工擠壓氣囊等方法進行。其前提是建立人工氣道。因IMS缺氧是呼吸肌麻痹引起的，在機械通氣時可保證供氧，如無其他并發癥預后良好。IMS機械通氣多用容量控制通氣（VCV）模式，待患者自主呼吸有所恢復可改用同步間歇強制通氣（SIMV）或壓力支持通氣（PSV ）。以逐漸脫機，機械通氣時重點控制和觀察呼吸頻率，潮氣量，供氧濃度，氣道阻力，血氧飽和度；患者呼吸是否平穩，有無紫組，胸廓活動度情況；定期測血氣分析，調整酸堿平衡。手工擠壓氣囊輔助通氣在無呼吸機的條件下同樣可以取得良好的治療效果。本組呼吸肌麻痹者除2例死亡外全部治愈。

小結：有機磷中毒中間綜合征自首例報道至今已20余年，[4]發生機制尚不清楚。但治療護理方法已有了較大進步。重度IMS救治成功的關鍵是迅速建立人工氣道機械通氣，綜合治療和護理是救治成功的基礎。如能保證以上措施，中間綜合征的預后良好。

參考文獻

[1] 陳敏章主編.中華內科學.北京：人民衛生出版社.1999.3717-3722.

[2] 何鳳生.急性有機磷中毒“中間期肌無力綜合征”，中華勞動衛生職業病雜志，1996，14（5）：257—258.

[3] 張建余，趙金垣.急性有機磷中毒嚴重繼發癥的早期防治.中國工業醫學雜志，1999，12 （1）；51—53.

[4] Senanayake N， Karalliedde L. Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides. An intermediate syndrome. N Engl J Med，1987，316；761.