剖宮產術后肺栓塞概述

張巧鳳

【摘要】總結近年來文獻，從肺栓塞的病理、剖宮產術后肺栓塞的原因、肺栓塞的早期診斷、肺栓塞的預防幾方面進行概述，提出特別要重視努力降低剖宮產率至正常水平，并牢記預防的意義更勝于治療。

【關鍵詞】孕產婦；剖宮產術后；肺栓塞；綜述

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0672-02

我國現在剖宮產率接近50%，某些醫院甚至上升至90%以上。而世界衛生組織對剖宮產率設置的戒備線是15%。當剖宮產率超過30%時，產婦相對危險性增高。與剖宮產直接相關的死亡原因中栓塞最多，其次為產科出血、產褥感染及麻醉意外[1]。近年來剖宮產術后肺栓塞相關文獻綜述如下。

1.肺栓塞的病理[2]

深靜脈栓子，隨靜脈血流回右心房到右心室到肺動脈栓塞右肺或右肺，右肺下葉較多，引起肺部生理死腔增加，通氣/血流 比值失調，二氧化碳潴留，引起肺不張肺水腫，引起急性心肺功能衰竭、死亡，罪魁禍首當屬靜脈栓子，尤其是下肢深靜脈栓子。

1.1 栓子來源 下肢深靜脈血栓：引起下肢深靜脈血栓的有下肢淺靜脈手術，下肢骨科手術、疝氣修補術后，膀胱、前列腺手術及直腸手術等。這些手術對深靜脈有刺激使血管內膜損傷或術后多日臥床引起血流緩慢，這些都是下肢深靜脈形成血栓誘因；腹盆部深靜脈血栓：引起腹盆部靜脈血栓有肝、脾手術后，血小板增多引起血液高凝狀態，子宮附件手術對髂血管的刺激和壓迫。胃、腎、腸切除術等大量中小血管的結扎致血管內膜大面積損傷；上肢、頭顱靜脈栓子：甲狀腺手術的頸內靜脈損傷的負壓空氣栓子，乳腺癌手術的腋靜脈損傷，食道的奇靜脈損傷。

1.2 栓子形成的誘因 血管內膜損傷，對于手術不可避免；下肢手術及肢體制動，可引起血流緩慢；大手術后疼痛創傷引起血液濃縮，形成血栓，手術病人的高脂血癥；栓子形成誘因另外還有：手術后濫用止血藥物，尤其是抗纖溶藥物；患者口服避孕藥，引起血液高凝狀態。

1.3 栓子形成后栓子脫落誘因 術后活動不科學。

2 剖宮產肺栓塞的原因

剖宮產術后肺栓塞的危險因素經單因素統計學分析可知，經單因素統計學分析可知，產婦年齡過高（>35歲）、臥床制動、合并癥、輸血過度、情緒激動、未使用活血抗凝藥物均為剖宮產術后肺栓塞的危險因素[2]。

2.1 剖宮產受社會因素干擾 剖宮產作為一種手術，必須要有合理的手術指征才能開展。但是在我國，剖宮產已經成為受社會因素干擾最多的一項手術。因此排除各種干擾，把剖宮產率降到正常水平，盡量避免不必要的剖宮產手術是當前降低剖宮產PE發生率的首要工作。

2.2 孕婦心理因素 僅僅是因為“怕痛、怕身材走樣、怕影響夫妻生活”就成了孕婦要求剖宮產的“所謂理由”，特別是“80后”，多是獨生子女，從小習慣了嬌生慣養，分娩之痛難以被年輕的一輩接受。剖宮產術后的切口痛2-3天甚至以上，手術還要面臨各種并發癥，甚至母子生命危險；陰道分娩，就和我們排大便一樣是再自然不過的生理現象，分娩時較重的痛一般僅2-3小時，是一種自然痛、是喜悅的痛、是能忍受的痛。自然分娩復原快，是我們人類分娩的自然規律。手術是PE的高危因素，有研究表明，妊娠婦女靜脈血栓栓塞的發生率是非妊娠婦女的5倍。

2.3 飲食高營養、運動減少、肥胖、吸煙增加PE危險 中國國民超重與肥胖率持續增長，這與我們的生活方式變化有很大關系。美國奧克蘭圣約瑟夫仁慈醫院Stein等的一項研究證實，無論是男性還是女性，肥胖都可增加其靜脈血栓栓塞危險， 孕婦肥胖更易發生下肢靜脈炎和靜脈血栓，栓子脫落后易造成PE，特別是40歲以下剖宮產者。

2.4 其他重要因素 高齡、多次妊娠史、妊娠高血壓疾病、盆腔炎、產后大出血、胎膜早破、產婦基礎疾病（心肺、肝腎疾病、糖尿病等）、靜脈血流淤滯高凝傾向（懷孕增加對子宮的壓迫，盆腔充血、術后臥床肌肉泵功能作用減低、術后活動減少，長期臥床休息、行剖宮產分娩，使機體抵抗力下降加之術后體溫偏高、手術創傷修復，凝血功能增強等）、等，都是產科靜脈血栓病和PE的重要原因。

3. 肺栓塞的早期診斷

臨床有肺栓塞三聯征（呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足1/3，多數僅有一兩個癥狀，妊娠期至分娩后2周，為高凝狀態，易發生PE；以原因不明的勞力性呼吸困難最為常見[4]。結合臨床表現和危險因素進行初步診斷，有疑問時盡早請呼吸內科會診，以免誤診誤治。由于孕產婦分娩、陰道手術史等各種因素發生肺栓塞的幾率較大，且發生后往往病情兇險，臨床癥狀復雜多變，可引起患者的呼吸困難、胸痛、咳血、暈厥、猝死等。所以早期發現和早期診斷對于治療下肢深靜脈血栓的形成有很大的意義[5]。

4. 肺梗塞的預防

加強術后病人的鎮痛，因為疼痛引起人體應激反應造成血液高凝；術后有條件者盡量應用四肢深靜脈血栓預防儀或間歇式充氣壓力系統；術后止血藥物的濫用，尤其是抗纖溶藥物。代表藥物如止血芳酸，其最容易引起血栓，年齡較大病人及中型以下手術，一般術后不用止血藥物（因手術中止血不徹底單靠術后應用止血藥物是不確切的，術中止血徹底術后應用止血藥物是完全沒必要的），對滲血較多的患者可應用對纖溶系統無影響的立止等血藥物。此類藥物不增加血栓的發生率；術后不僅不用止血藥，還要在24小時后常規口服，預防量小劑量阿司匹林作積極預防；術后活動要循序漸進，避免突然坐下起立等突然改變體位的動作；一旦出現下肢腫脹及腓腸肌壓痛或腹股溝區有壓痛，應立即患肢制動后查深靜脈彩超，確診后患肢制動十天左右，絕對禁忌按摩，并應用低分子肝素及抗凝藥物治療，除早期4小時以內一般不溶栓，防止栓子脫落。如有條件可行下腔靜脈過濾器植入，以防栓子脫落[6]。

5. 結語

總之，剖宮產是正常分娩失敗后的補救措施；剖宮產直接相關的死亡原因中栓塞最多。特別要重視：提高婦產科醫師素質，提高孕婦對剖宮產的正確認識，排除社會、家庭等各種干擾，努力降低剖宮產率至正常水平。同時，牢記預防的意義更勝于治療[3]。

參考文獻

[1]朱麗萍，周冰華，秦敏，等.上海市20年剖宮產產婦死亡原因分析[J].中華婦產科雜志，2000，35（3）

[2]熊青青.剖宮產術后肺栓塞的危險因素分析及防治措施[J].臨床肺科雜志，2014，19（6）：1114-1115.

[3]郭朝軍.術后肺梗塞的預防[J].中外醫學研究，2011，9（17）：123.

[4]賈衛濱.基層醫師識別肺栓塞2010年度經驗總結.中華醫學會第十二次全國呼吸病學術會議，2011.9.15-18.

[5]王淑清，高文金，劉敬.孕產婦井發肺栓塞死亡的臨床特點及高危因素分析[J].臨床肺科雜志，2013，8（9）：1597-1598.

[6]趙丙生，郭朝軍.術后肺梗塞21例體會[J].中國保健營養（中旬刊），2014，24（5）：3211-3211.