急性腦梗死患者溶栓治療的臨床護理

胡娉娉

【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0483-02

缺血性腦卒中是發(fā)達國家人群的第三位、我國人群的第一位死亡原因，極易導(dǎo)致病人永久性殘疾。在英國，每年將近十萬人發(fā)生卒中，其中15%～28%的病人在一年內(nèi)死亡。2011年，大約有741億美元直接或間接花費在治療卒中上。在我國，急性缺血性卒中是最所有腦卒中最常見的一種類型，占全部腦卒中一半以上。靜脈使用重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）歐洲及美國、加拿大一致推薦的一線治療藥物，用于卒中發(fā)病在三小時內(nèi)的缺血性腦卒中救治。據(jù)美國急性卒中研究中心的有關(guān)研究表明，當卒中發(fā)病后4～5個小時內(nèi)進行靜脈注射rt-PA同樣有效。2011年，中國急性缺血性腦卒中治療指南推薦對癥狀出現(xiàn)3小時內(nèi)（一級推薦，A級證據(jù)）與3～4.5小時（一級推薦，B級證據(jù)）的急性缺血性腦卒中病人，應(yīng)該嚴格篩選病人并盡快靜脈注射rt-PA進行治療。

急性腦梗死病灶是由中心的缺血灶及周圍的缺血半暗帶組成，挽救缺血半暗帶對于恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能具有十分重要的作用。靜脈使用rt-PA是為了早期恢復(fù)血管的通暢，恢復(fù)血的供給，降低腦組織的損壞程度，加快腦功能的恢復(fù)速度，從而有效降低致殘率，改善病人生活水平。不過由于早期溶栓治療時間緊迫、技術(shù)要求嚴格及潛在的嚴重出血風(fēng)險，因此溶栓治療過程中的護理技術(shù)配合對于安全治療與病人的正常康復(fù)顯得格外重要。從護理層面講，對腦梗死靜脈溶栓病人實行細節(jié)優(yōu)化護理能夠明顯改善治療效果。

1臨床資料

1.1一般資料

選取2012年2月～2014年3月期間在我院接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死病人71位。其中男性48位，女性23位；年齡在37～65歲之間，平均為51.3歲；三小時內(nèi)到醫(yī)院66位，，3～4.5小時內(nèi)到醫(yī)院5位。

1.1.1納入標準 ⑴經(jīng)診斷，病人符合急性缺血性卒中診斷標準；⑵病人為首次發(fā)病，同時通過CT和（或）MRI檢查證實；⑶發(fā)病時間在4.5小時內(nèi)；發(fā)病持續(xù)至少30分鐘；⑷病人或家屬知情同意溶栓治療并簽字確認。

1.1.2排除標準 ⑴已知出血體質(zhì)；⑵口服華法令；⑶當前或最近出現(xiàn)嚴重的出血；⑷有顱內(nèi)出血史或顱內(nèi)疑似出血；⑸疑似蛛網(wǎng)膜下腔處于出血狀態(tài)或處于因動脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔處于出血狀態(tài)；⑹中樞神經(jīng)曾發(fā)生過病變或創(chuàng)傷；⑺十天內(nèi)曾進行有創(chuàng)的胸外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺；⑻比較嚴重的尚未得到有效控制的動脈高血壓；⑼由細菌引起的心包炎或心內(nèi)膜炎；⑽急性胰腺炎；⑾近三個月內(nèi)出現(xiàn)腸胃潰瘍、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形；⑿疑似出血的腫瘤；⒀比較嚴重的肝病；⒁近三個月內(nèi)有過大手術(shù)。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸

病人住院后及時安置到卒中單元病房，嚴格使用rt-PA：rt-PA 0.9mg/kg（最大劑量是90mg）靜脈滴注，其中10%溶解在專用溶劑中，一分鐘內(nèi)進行靜脈推注，剩下的采用微量泵靜脈泵入持續(xù)一個小時。治療期間，嚴格按照要求進行加藥和輸入。用藥期間與用藥24小時內(nèi)應(yīng)該對病人進行嚴密監(jiān)護。用藥前、后一周內(nèi)完善血液生化與影像學(xué)檢查。

腦卒中嚴重程度一般采用NIHSS標準進行判斷，這一標準可以用在判斷腦梗死的治療效果上。借助NIHSS評分在治療前和治療后進行一次評分。⑴基本治愈：NIHSS降低了90%～100%，0級病殘；⑵明顯進步：NIHSS降低了46%～89%，1～3級病殘；⑶進步NIHSS降低了18%～45%；⑷沒有變化：NIHSS降低或增長18%以內(nèi)；基本痊愈、明顯進步、進步三者之和為臨床有效率。本組病人溶栓治療一天后，59位溶栓治療有效，有效率是83.1%；本組71位病人治療7天后，臨床療效評定結(jié)果：基本治愈24位，明顯進步31位，進步5位，無效6位，死亡5位，總體有效率達84.5%。

2護理

2.1溶栓前的準備

對病人有無出血性疾病或消化性潰瘍、咯血等疾病史進行了解。在用藥之前，需要對血小板計數(shù)、紅細胞壓積、纖維蛋白原、凝血酶、凝血酶原時間等有關(guān)指標進行抽血檢查。血壓過高及老年患者禁止使用以免造成顱內(nèi)出血。

部分急性腦梗死病人意識比較清醒，對于這一突發(fā)情況產(chǎn)生巨大的心理負擔，出現(xiàn)緊張、恐懼等癥狀，并對結(jié)局及溶栓可能造成的不良反應(yīng)產(chǎn)生擔憂。這種不良心理會對病情產(chǎn)生負面影響，不利于治療的順利進行。護理人員應(yīng)該及時對病人進行心理護理，讓病人及家屬明白溶栓的必要性、可行性及危險程度，減輕病人的心理負擔，促使病人積極地配合治療。

2.2溶栓中監(jiān)護

在藥物滴入時，應(yīng)當對輸液速度嚴格控制，按照醫(yī)囑按時、準確地輸入溶栓藥物。為了保證溶栓效果，藥物滴入必須在1小時內(nèi)完成。及時檢查輸液泵的工作狀態(tài)，一旦輸液泵出現(xiàn)報警應(yīng)該立即找出原因并及時有效處理。血壓過高往往會導(dǎo)致出血，血壓過低又容易導(dǎo)致梗死體積增加，因此需要嚴密觀察病人血壓變化情況。治療過程中，15分鐘測量一次血壓。12小時內(nèi)，每隔30分鐘測量一次。24小時內(nèi)，每隔1小時測量一次。48小時內(nèi)，每隔2小時測量一次。等到病人病情穩(wěn)定后，每隔4小時測量一次，并作出詳細的記錄。一旦出現(xiàn)異常情況應(yīng)迅速報告醫(yī)師處理。

護士應(yīng)該每隔15分鐘觀察一次病人意識、瞳孔、肢體活動特征及皮膚黏膜有無出血等情況，一旦有異常情況出現(xiàn)應(yīng)該及時報告醫(yī)師以便及時采取有效治療措施。除此之外，應(yīng)按照醫(yī)囑按時采集各類化驗標本，采用靜脈留置針，減少穿刺次數(shù)，拔針的時候延遲按壓時間從而降低出血幾率。

2.3溶栓后護理

增強基礎(chǔ)護理，注意保持癱瘓肢體功能位并進行肌肉按摩，避免出現(xiàn)肌肉萎縮或關(guān)節(jié)變形的情況。讓病人食用低脂肪、低膽固醇、易消化食物，多吃蔬菜和水果，補充體內(nèi)維生素。對于無法吞咽或吞咽困難的病人應(yīng)該給予鼻飼從而保證足夠的熱量供給[1]。保持大便通暢。

進行溶栓治療的病人存在出血傾向，應(yīng)該做好病人的安全工作，避免墜床、跌倒等意外情況的出現(xiàn)。由于病人的病情、學(xué)歷及生活、飲食習(xí)慣不同，應(yīng)采取不同的方式和內(nèi)容對其進行有針對性的健康教育。此外，還要指導(dǎo)病人進行科學(xué)的功能鍛煉達到恢復(fù)精神和體力的效果。

3小結(jié)

對缺血性腦卒中病人早期采取溶栓治療可以明顯改善卒中癥狀，減小致殘率，提升病人生活質(zhì)量。腦梗死治療盡管發(fā)展了許多年，但如今溶栓依然是治療急性腦梗死最好的辦法，目的是讓血栓溶解，讓缺血的腦組織盡快恢復(fù)血流供應(yīng)，降低神經(jīng)元的損傷程度。在治療時護士需要隨時監(jiān)察病人的生命體征、神志、皮膚等各方面情況并及時報告處理。在恢復(fù)期，要認真告知病人及家屬相關(guān)疾病預(yù)防、康復(fù)鍛煉等知識。科學(xué)有效的護理干預(yù)與溶栓時的護理技術(shù)配合對于溶栓治療十分重要，對提升治愈率有著重要作用[2-3]。

參考文獻

[1]羅彩利. 急性心肌梗死患者的臨床急救分析[J]. 護士進修雜志，2011，15：1426-1427.

[2]植秀珍，陳錦堅，劉超群. 急救護理路徑對搶救急性心肌梗死患者的效果[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2013，03：72-74.

[3]劉賢玲，閆加興，劉賢寶，陳蕾，華鑫. 急救護理路徑在急性心肌梗死患者救治中的應(yīng)用探討[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2012，31：6145-6147.