1例急性心肌梗死合并心源性休克行主動脈球囊反搏術后的護理

韓晶

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0518-01

主動脈球囊反搏術（Intra-aortic balloon pumping，IABP）是置人在降主動脈上段、鎖骨下動脈起始部的一種容量置換術，利用球囊在心臟舒張前（主動脈關閉時）充氣，加大舒張期冠脈灌注壓力，心肌供氧加大；在心臟收縮前（主動脈開放時）放氣，使主動脈舒張壓及收縮壓降低，左室后負荷減輕，心肌耗氧減少[1]。IABP是目前治療急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）或心力衰竭的一種有效機械循環支持方法[2]。我院于2014年11月收治了1例急性心肌梗死合并心源性休克行主動脈球囊反搏術的患者，經過悉心的護理，患者康復出院，現報告如下。

病例介紹

患者，男，58歲，因“反復胸痛2天”于2014年11月14日入院。患者入院前一天曾就診于外院，考慮急性“ST段抬高心肌梗塞”，予靜脈溶栓（尿激酶150萬U）及抗凝等治療，溶栓后90分鐘患者胸痛癥狀無緩解，心電圖ST段無回落，考慮溶栓失敗行挽救性PCI， 造影提示“前降支起始段呈截斷狀完全閉塞，右冠遠段75%局限性狹窄病變”，予球囊擴張，血栓抽吸，前降支血流TIMI2級，結束手術。患者仍有胸悶不適，現為進一步診治收住入院。既往血壓偏高4年余，最高達150/100mmHg，未服藥治療。入院查體：T 37.4℃， BP 93/64mmHg，R 20次/分， P 92次/分，神清，對答切題，雙肺呼吸音粗，可及少許濕性羅音，心界不大，心率92次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，雙側病理征未引出。診斷為“急性ST抬高心肌梗塞（廣泛前壁）心源性休克 高血壓病2級 極高危”。遵醫囑予心電監護，監測血壓、血氧飽和度，絕對臥床，避免用力大便，監測心電圖、心肌酶譜；予阿司匹林、波立維、克賽針三聯抗栓，可定調脂穩定斑塊，耐信片抑酸護胃，倍他樂克片抑制交感興奮，克林澳針、丹參多酚酸鹽改善循環，參麥注射液補氣，佳樂定片改善睡眠治療。入院后患者仍感胸悶胸痛，心電圖仍提示V1-5導聯ST段抬高，（2014-11-14 13：51）急診常用生化（血液）：谷丙轉氨酶180U/L↑、谷草轉氨酶655U/L↑、肌酸激酶5464U/L↑、CK同工酶496U/L↑、氯97mmol/L↓、葡萄糖8.96mmol/L↑、a-羥丁酸脫氫酶1501U/L↑、乳酸脫氫酶 1575U/L↑，予積極完善術前檢查，2014年11月14日下午再行PCI治療，術中造影提示：左主干未見狹窄，前降支起始段全閉，回旋支遠端輕度狹窄。右冠遠段分叉處75%局限性狹窄病變，后降支開口65%狹窄。予左前降支血栓抽吸+Endeavor 3.0*24mm藥物支架1枚植入術。術后予IABP植入，并以1：2充氣。術后第三天停用IABP，于2014年11月30日康復出院。

術后護理

1. 患者的一般情況監測，包括血壓、心率、心律、尿量等及心理狀況。心率控制在80-120次/分，反搏壓高于病人血壓10-20mmHg以獲得滿意的血流動力效果。

2. 體位和活動，安裝 IABP 的病人要絕對臥床休息，床頭抬高不超過30°，以防導管打折和移位。但護士應鼓勵和協助患者在限制允許的范圍內多移動。

3. 心理護理，病人常常感到焦慮，護士應耐心解釋，安慰和鼓勵患者，為患者創造一個安靜的環境。

4. 定時觀察導管置入側肢體的外周動脈搏動，皮膚顏色，溫度，注意其缺血情況，觀察穿刺部位有無滲血滲液。

5. 保持各通道通暢，勿折疊、彎曲。用無菌敷料包扎插管部位，將主動脈氣囊反搏導管固定在患者的大腿上，防止脫位。每24小時更換傷口敷料，必要是隨時更換。肝素鈉6000u加入NS500ml中持續加壓沖洗，每班較零點一次，每小時沖洗測壓管路，沖洗時暫停反搏，每次持續沖洗時間不少于15秒，以防止測壓管路堵塞或血栓形成。觀察壓力表的指針是否在綠區。

6. 監測病人的血氣、血常規及凝血功能等指標。

7. 并發癥的預防及護理

①下肢缺血的預防：護士應每小時觀察病人穿刺側肢體的脈搏、皮膚顏色、感覺、肢體運動、皮膚溫度等。如果出血下肢缺血情況，及時拔除氣囊導管。

②預防血栓、出血、血小板減少癥：注意主動脈球囊反搏泵因故障不工作時間控制在15min 內，1：3 IABP不超過1h。觀察足背動脈搏動情況、下肢溫度和顏色變化；觀察尿量變化，如尿量減少，尿比重低應考慮是否腎衰竭或腎動脈栓塞。觀察皮膚及粘膜有無出血傾向，正確執行肝素抗凝治療和ACT 監測，維持ACT在150-180S。注意觀察局部傷口的情況，觀察有無滲血，監測血小板及血紅蛋白、紅細胞壓積。如果發生出血，根據需要輸血和血小板。

③預防感染：按照無菌原則進行傷口換藥，注意傷口有無紅、腫、熱、痛和分泌物。常規預防性使用抗生素。對患者進行細致的生活護理。監測病人的體溫、白細胞計數等。

討論

AMI合并CS時，IABP可有效地預防冠狀動脈介入治療術后再閉塞，促進患者左心室功能恢復；另外IABP還可增加腎、腦等重要器官的血流灌注，增加排尿量，減少酸中毒，從而改善患者機體內環境[3]。護理人員應掌握IABP的使用原理，術后密切觀察患者病情變化，正確識別報警原因和各種并發癥的常見處理對策，特別是預防和治療各種感染；同時IABP的術后生命體征的監測也不容忽視，尤其要對足背動脈搏動及下肢血運情況進行監測。總之在保證IABP應用安全有效的前提下，促進患者早日康復。

參考文獻

[1] 周婷，周蓮，趙蘭，等.急性心肌梗死IABP植入術后的臨床護理[J].西部醫學，2014，26（3）：373—377.

[2] 張賢銳，蘇立，陳少杰，等.主動脈球囊反搏輔助治療急性心肌梗死患者療效評價[J].中華心血管病雜志，2013，41：432—437.

[3]欒麗娟，王興莉，劉玉國.主動脈內球囊反搏術在老年急性心肌梗死合并心源性休克患者中的應用[J].中華老年醫學雜志，2014，33（11）：1164-1166.