1例靜脈使用莫西沙星致嚴重剝脫性皮炎型藥疹患者的護理

代倩　許旭丹

【中圖分類號】R473.75 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0535-01

莫西沙星屬8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥，是第四代喹諾酮的代表藥物，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌均有抗菌活性，此外對衣原體、支原體、軍團菌也敏感。因其廣譜抗菌，對呼吸道感染、皮膚軟組織感染及復雜腹腔感染都有較好的療效，同時使用時不需要做皮試，因此在臨床上應用十分廣泛。該藥的主要不良反應有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、關節痛、肌肉痛等，嚴重不良反應包括重癥肌無力、不可逆轉的周圍神經病變及影響糖尿病患者的血糖控制水平等。其導致嚴重皮疹的病例鮮見報道。我科1例橫紋肌溶解癥伴肺炎患者，在使用莫西沙星后發生嚴重剝脫性皮炎型藥疹，經我科護理人員精心護理，好轉出院，現將護理體會報告如下：

1.病例介紹

患者，男，67歲，因摔傷后活動障礙2天，意識障礙14小時，于2014年9月30日入院，呈嗜睡狀態，自主睜眼，對答欠佳，雙側呼吸音粗，可聞及濕羅音。CT檢查示：右肺上葉后段、左肺上葉舌段及雙肺下葉背段、后基底段斑片狀、網條狀模糊影。實驗室檢查：肌紅蛋白>3000ng/ml。入院診斷：橫紋肌溶解癥、腎功能不全、肺部感染。予氣管插管，有創通氣，持續床旁血液凈化6次，頭孢哌酮他唑巴坦鈉、莫西沙星氯化鈉液（拜復樂，拜耳醫藥，批號BXGHF47）抗感染，還原性谷胱甘肽保肝等治療。患者病情好轉，于10月10日拔除氣管插管，改行無創通氣，患者神志清楚，配合佳。使用莫西沙星氯化鈉液靜脈輸入第11天，患者軀干及四肢出現紅色皮疹，伴瘙癢，予氯雷他定、10%葡萄糖酸鈣對癥處理后無明顯改善。后患者皮疹發展至全身，包括頸部、雙側腋窩、骶尾部及陰囊，伴有散在水泡及脫皮。經皮膚科會診后，停用莫西沙星氯化鈉液，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈輸入、依巴斯丁口服抗過敏，左西替利嗪口服抗組胺，維生素C靜脈輸入改善細胞通透性，磺胺嘧啶銀外服消炎。經積極處理及精心護理，患者于2014年11月11日康復出院。

2.護理

2.1環境 （增加環境對剝脫性皮炎的影響）為患者提供單人病房，房間陽光充足、空氣流通，每日定時開窗通風四次，每次半小時。使用移動空氣消毒劑每日兩次對病房空氣進行消毒。地面以含有效氯500mg/L的水濕拖，每日四次。物體表面用含有效氯500mg/L的水擦拭，每日兩次。除開窗通風時間段，其余時候保持病室溫度在22-24℃，濕度在50-60%。

2.2 心理護理 因皮損嚴重，患者本人及家屬擔心預后，表現出焦慮、緊張等心理情況。針對患者及家屬的擔憂，護士給予疾病相關知識的講解，介紹嚴重剝脫性皮炎型藥疹治療成功的案例，并教會家屬及患者參與到對皮膚問題的管理中，讓他們充分了解病情及治療，環節焦慮情緒，幫助樹立戰勝疾病的信息，取得家屬及患者對治療和護理的積極配合。

2.3 飲食護理 嚴重剝脫性皮炎型藥疹屬于高消耗性疾病，且患者因存在口腔黏膜的病變無法正常經口進食。護理給予高熱量、高維生素的流質飲食。在患者病情好轉，拔除胃管后，指導其進食清單、易消化、無刺激性飲食，由半流質逐步過渡到軟食，并鼓勵患者多使用新鮮水果、蔬菜，增強抵抗力。

2.4 皮膚護理

2.4.1 體位護理 患者軀干及四肢大面積皮損，合并有肺部感染。前期在患者病情較重時，借用骨科病床，抬高床頭30—45°，以利于呼吸及痰液排出，同時使用棉墊裹住患者的腳踝部位，用繃帶通過棉墊栓住腳踝部位后固定在床尾的架子上，使雙下肢完全離開床面，促進下肢創面的干燥，加快愈合速度。后期患者病情好轉后，協助其下床，盡量減少皮損處與床面的接觸。因患者體力較差不能久站，我們采用讓患者雙腿分開反坐在有靠背的椅子上的方式，并令患者抬起雙上臂放于靠背上。這種體位不僅利于患者呼吸，改善視野，增強了戰勝疾病的信息，同時靠背讓患者有支撐，不致體力消耗過大，并且可以最大限度的將皮損處暴露，包括腋下及腹股溝區。但采用這個體位時，護理人員或家屬需一直守護在旁，避免跌倒的發生。

2.4.2 創面護理 盡量保持創面干燥，患者的被服被滲液污染后及時更換。滲液嚴重部位采用紅外線烤燈照射，每天2次，每次20分，以促進滲液吸收[2]。使用支被架避免被蓋對皮膚的摩擦加重皮損造成感染。對較小的水泡進行保護，待其自行吸收，避免破裂。較大的水泡采用注射器在底部穿刺抽出泡液，穿刺過程嚴格無菌操作。脫皮處給予磺胺嘧啶銀外敷。

2.4.3 口腔黏膜護理 注意觀察患者口腔黏膜是否存在皮損，如糜爛、潰瘍、水泡等。給予%蘇打水進行口腔護理，早晚各一次，堿化口腔環境，避免真菌感染。進行口腔護理時動作輕柔，避免對口腔黏膜造成損傷。

2.4.4 消化道黏膜護理 因消化道黏膜是否存在皮損無法直接觀察，故護士應注意患者有無腹痛、腹脹等胃腸道不適的癥狀，同時觀察回抽的胃內容物及病員大便，注意有無消化道出血，必要時留取標本，協助醫生行相關檢查。

2.4.5 保護性隔離，避免感染 嚴格執行探視制度，每天15：00-15：30允許一名家屬進入探視，中途不得換人。探視家屬進入前需戴口罩、帽子、穿鞋套及隔離衣，進入病室前后洗手。由一名護理人員專人看護，其余醫護人員不必要時不得進入病室。

2.5 管道護理 患者氣管插管期間，因其面部存在皮損，不宜使用綢膠布固定氣管插管。采用1cm寬的棉繩進行系帶式固定，同時用無菌棉墊襯墊于棉繩和患者面部皮膚之間，避免因棉繩的摩擦加重皮損。該患者因其皮損嚴重，故靜脈穿刺難度較大，留置針的固定也需要妥善處理。穿刺時，盡量選擇皮損較少的部位，由靜脈穿刺技術較好的護理人員進行操作，避免對血管進行損傷。穿刺成功后，采用3M HP低致敏高透氣透明敷貼進行固定。若穿刺處有皮損，則應使用在消毒皮膚后使用2層無菌紗布覆蓋穿刺點，并包裹一周，在無菌紗布上通過觸摸靜脈位置進行穿刺。穿刺成功后在針柄下方再墊3—4層無菌紗布，避免針柄對穿刺局部造成摩擦損傷，其上用3M膠帶固定。每日觀察穿刺點及紗布覆蓋處皮膚情況，有發紅、滲血、瘙癢時及時更換穿刺部位。

2.6 專科護理

2.6.1 密切觀察患者病情 密切觀察患者心率、體溫、血壓、呼吸等。因患者在橫紋肌溶解癥的基礎上并發急性腎功能衰竭，其死亡率達到5%—50%[3]，故尿液的觀察尤為重要。注意尿液的顏色及量的變化，做好記錄，并統計24小時出入量。同時因患者橫紋肌溶解導致大量乳酸蓄積，存在明顯代謝性酸中毒，遵醫囑給予碳酸氫鈉注射液與5%葡糖糖注射液以1：2的比例靜脈輸入堿化尿液，以促進腎小管內肌紅蛋白的排泄，糾正代謝性酸中毒。護士需在嚴密觀察尿液的同時，注意患者有無呼吸減慢、煩躁等表現，避免糾酸過度引起代謝性堿中毒。

2.6.2 血液凈化治療的護理 采用益心達12F中心靜脈置管包經股靜脈置管作為血液凈化血管通路。妥善固定管道，密切關注置管處有無滲血、紅腫等，囑患者不可抓撓置管處，取合適體位，避免管道打折、扭曲。治療過程中嚴格無菌操作，避免感染，嚴密監測生命體征，尤其在血液凈化的初始階段應特別關注血壓的變化，避免因有效循環血量的減少引起血流動力學的不穩定。治療結束后采用2000—2500u/ml的肝素鹽水封管。密切觀察患者有無出血傾向，并教會患者自我觀察，如出現牙齦出血、皮下針尖樣出血點等。

2.7 出院指導 患者出院時，頸部、雙側腋窩、骶尾部及陰囊仍有部分皮膚愈合欠佳，故進行皮膚清潔時宜使用溫水輕柔擦拭，避免使用香皂等去油脂沐浴品，貼身衣物選擇純棉材質。避免再次接觸莫西沙星類藥物。飲食宜清淡、易消化、富含維生素及優質蛋白，避免煙酒等刺激性食物。適當運動，循序漸進，運動時注意安全保護。定期隨訪。

3.討論 橫紋肌溶解癥并發急性腎衰竭患者應早期開展腎臟替代治療，改善預后[4]。而藥物過敏所致的嚴重剝脫性皮炎多伴有嚴重的全身癥狀，容易因全身系統器官受累衰竭或繼發感染而導致死亡。一旦出現，因迅速查找病因，停用過敏藥物，積極提供抗過敏治療。護士因加強生活護理、皮膚護理，做好保護性隔離、嚴格無菌操作，同時注意患者情緒，適時給予鼓勵及安慰，做好飲食指導及活動指導。該患者出院后經隨訪，康復預后良好。藥物所致的嚴重剝脫性皮炎臨床上較為少見，但不屬罕見，其被發現的及時程度直接影響其治療效果及預后，護理人員應在工作中高度重視，如發現患者出現皮膚瘙癢等可疑癥狀，應及時通知醫生，并觀察患者情況，協助醫生開展治療，確保提供患者所需要的各項護理及疾病相關知識指導，促進患者的早期康復，改善預后。

參考文獻

[1] 陸益線，陳闖，呂小紅.光動力治療中晚期食管癌的護理體會[J].中國激光醫學雜志，2007，16（3）：196—197.

[2]劉愛琳，李利.病毒性腦炎并橫紋肌溶解癥[J].實用兒科雜志，2009，24（14）：1124—1126.

[3]郭偉.非創傷性傷性橫紋肌溶解致急性腎衰竭的血液凈化治療[J]中華急診醫學雜志，2002.11（1）：58-60.