一例巨大腰椎間盤突出微創術后并發硬膜外感染的護理

蔣坤　李夏冰　李丹妮

【關鍵詞】腰椎間盤突出；硬膜；感染

【中圖分類號】R681.2 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0555-01

腰椎間盤突出癥是常見病，多發病，隨著信息技術的提高及運用廣泛，腰椎間盤突出癥已經越來越年輕化，長期的慢性疼痛嚴重困擾此類人群，造成睡眠障礙，抑郁，嚴重者出現心理障礙，而腰椎微創手術給廣大患者帶來福音，它具有創口小，出血少，痛苦小，恢復時間短，更容易讓患者接受等優點。由于手術視野局限，術后并發癥同樣不可忽視，腦脊液漏等比較常見，嚴重者造成顱內感染，甚至死亡。本文就一腰椎間盤突出術后并發顱內感染的護理體會匯報如下：

1.臨床資料

患者，男，25歲，緣于七月前無明顯誘因開始出現腰部疼痛，并向左下肢放射、明顯活動受限，足部麻木跛行，僵硬感，足趾發涼，無肌肉麻痹等癥狀，腰部活動受限，疼痛呈持續性。查體：生命體征平穩，脊柱無明顯畸形，腰骶部皮膚無破潰出血，棘突及椎旁壓痛，叩擊痛，并向左下肢放射，坐骨神經骨盆出口處沿線壓痛，左下肢直腿抬高試驗陽性（約30度），右下肢直腿抬高試驗陰性，左側翹拇肌力4級，肌張力未見明顯異常，左小腿后側，足背，足底感覺較對側減退，各關節活動良好，左側跟腱反射消失。我院腰椎正側位，過伸過屈位，雙斜位X片示：腰椎輕微右側彎，未見明顯滑脫、失穩、峽部裂表現。腰椎MRI示：腰5骶1巨大椎間盤突出（左側），腰4/5椎間盤突出，腰椎CT示：腰5骶1巨大椎間盤突出伴鈣化。入院后按骨科護理常規，二級護理，完善常規檢查，擇期手術治療。于2014年10月14日在硬膜外麻醉下行后路鏡下腰椎間盤髓核摘除術，術中失血200ML，留置導尿管和傷口引流管各一根，術后安全返回病房。術后給予平臥位，按骨科護理常規，硬膜外麻醉護理常規，二級護理。輸液總量為800ML每日，主要是消腫，脫水，改善循環等治療。術后第二天腰腿痛癥狀改善，傷口疼痛，評為為2分，可忍受，拔出導尿管，患者自行排尿，術后第三天拔除傷口引流管。術后第7天見傷口處滲出較多，勤換藥，發熱，最高38.3度，切口區壓痛，周圍腫脹，頭頸部疼痛，頸項強直，腰椎MRI示硬膜外異常信號，提示椎管內硬膜外廣泛感染可能。結合檢驗結果，懷疑傷口感染可能，行傷口局部穿刺，送細菌培養加藥敏培養出革蘭陽性球菌。邀全院會診，即急診行脊柱開窗引流術，術后進入監護室，予一級護理，抗感染，脫水，補液，術后第一天患者一般情況良好，神經癥狀有所改善，感染得到控制，病情較為穩定，未發生神經損害并發癥。現患者系數后第十天，傷口愈合好，雙下肢感覺運動好，生命體征平穩，于2014年11月17日康復出院。

2.臨床護理

2.1心理護理：

相偉（1）等將腰椎間盤突出癥的患者分為實驗組和對照組，實驗組選拔業務知識水平高的護士制定一系列的心理干預措施，結果實驗組的康復情況及滿意度比對照組大大提高，說明心理護理在腰椎間盤突出癥患者的重要性。朱冬梅（2）等將心理護理運用于再手術的患者中，緩解了患者的緊張，焦慮，抑郁的情緒，明顯提高患者的生存質量，增強社會積極態度和主觀幸福感，從而減輕疼痛。由于患者青年男性，長期的疼痛導致對疼痛的耐受力差，懼怕手術，加之術后感染，再次手術，對手術失去信心，有絕望的心里，患者入住ICU，環境陌生，無家屬陪伴，孤獨疼痛，ICU入住全危重或大手術后患者，加重恐懼心理。我科選擇具有豐富護理經驗，個人素質好，業務能力強的護士進行心理疏導，運用語言及圖文給患者講解手術的過程，減少恐懼心理，列舉老人或比其年輕的成功的案例或術后恢復即將出院的患者現身說法，鼓勵患者以積極的心態去面對，盡顯男兒本色。每天有規定時間允許家屬探視，告知家屬帶著樂觀情緒探視，以防消極情緒感染患者，做好隔離防護措施。待患者病情穩定，將每天的報紙放在床旁，聽聽輕音樂，看看喜劇，護理工作人員每天帶著微笑為患者服務，收到滿意的效果。

2.2治療護理：患者第二次手術，術中取俯臥位，在右側腰1/2椎板開窗，見椎管內較多膿液聚集，腰1以遠硬膜囊受壓明顯，抽取膿液后送細菌培養+藥敏，局部用生理鹽水沖洗后硬膜囊復張，以硬膜外導管在椎板開窗處沿硬膜外腔向上探入15CM，約到胸6水平，用生理鹽水緩慢沖洗，沖洗出少量膿性液體。沿左腰5骶1原MED切口切開皮膚，皮下，有大量血性積液流出，鈍性分離左側骶嵴肌到達原腰5骶1左側椎板開窗處，該節段椎管內有少量稀薄膿液，取標本送細菌培養+藥敏，局部用生理鹽水沖洗后，在右側腰1/2椎板開窗處以硬膜外導管沿硬膜外腔向下探入15CM，用生理鹽水緩慢沖洗，在腰5骶1椎板開窗處沖洗出少量膿性液體。在腰1/2切口兩側各放置一根引流管，在腰5骶1椎切口左側放置一根引流管，關閉切口。培養結果示：金黃色葡萄球菌感染，對萬古霉素及美羅培南敏感。醫囑予美羅培南1.0g，2/日，1次/8小時，萬古霉素0.5g，2/日，1次/8小時，兩組抗生素嚴格執行時間，定時交替靜脈輸注（3）。密切觀察切口引流量，生命體征，定時復查血常規，血沉，C反應蛋白等。

2.3體位的護理：

術后去枕平臥6小時后改為半坐臥位，床頭搖高60度，床尾為屈曲狀態，雙腳踩硬枕，頭墊軟枕，提高舒適度，臀下墊波浪形水墊，減輕患者半臥位對骶尾部的壓力（4），水墊上墊軟毛巾，隔離水墊的溫度。每兩小時協助患者翻身，改變體位，待患者自理能力增強時，自己翻身，提高患者自己動手能力，讓其感覺到自己在一天天好轉，增強疾病恢復的信心。由于患者腰椎間盤突出術后出現發熱癥狀，頭暈頭痛，頸項強直，腦膜刺激征陽性，結合血常規，C反應蛋白，血沉和腦脊液穿刺細菌培養，MRI檢查確診為硬膜外感染，為防止感染的擴撒，采取半坐臥位，利用體位使感染局限，放置傷口引流管，傷口用厚厚的敷料包扎，以壓迫止血，促進淤血及膿液排出。

2.4傷口及引流管的護理：

保持傷口干燥，有滲出時隨時換藥，注意無菌操作，注意引流管的通暢，觀察引流液的顏色，性質，量。應用專科自制腹帶固定傷口，防止敷料撕脫，暴露傷口，減少感染幾率。每天早晨記錄前一天的傷口引流的顏色，性質及量，有出現傷口引流增多，顏色變淡等情況立刻報告醫生。術后第四天，傷口引流小于10ML，先拔除未開窗處引流管，引流液進一步減少時拔除所有傷口引流管。

2.5飲食護理：

術后常規禁食6小時后改為流質飲食，采用我院營養科配置的全吸收營養液250ML，每日3次，患者吸收良好，無腹脹現象，加至每日5次，分別為7點11點.15點.19點.23點各250ML，能夠滿足營養需求，未出現低蛋白血癥。待消化正常后，鼓勵患者家屬做患者想吃的飯菜，每到餐點時運用餐館的菜單，刺激患者的感官，增加食欲。

2.6大小便護理：

保持大小便通暢。便秘是骨科術后常見的并發癥，原因很多，如進食膳食纖維少，運動減少，長期臥床，疼痛刺激，止痛藥的使用等。直接原因有三類：一類是結腸性便秘，主要是結腸運動遲緩或結腸痙攣，內容物滯留過久不能進入直腸，水分吸收過多，導致大便干結，難以排出。一類是直腸性便秘，主要是直腸運動異常，張力下降或反應遲鈍，導致排便反射不完全或便意缺失，引起大便滯留過久。一類是肛門括約肌或盆地肌功能異常， 導致排便運動不協調，不能將糞便順利排出。每天指導患者以肚臍為中心，順時針方向按摩腹部，促進腸蠕動，同時結合導瀉劑，囑咐患者多飲水，促進排便和排氣（5）。采用我院自制全吸收營養素飲食，大便產生少。當大便干燥時采用開塞露40ML肛門注入。避免增加腹壓的行為，防止硬脊膜破裂，造成腦脊液漏。術前留置尿管，用碘伏行會陰擦洗每天兩次，術后第二天拔出尿管，患者自行解小便，縮短留置尿管時間，囑咐患者喝水每天至少3000ML以上，減少感染機會。

2.7皮膚護理：

保持床單位的平整，無碎屑，保持皮膚干燥，潮濕立即更換。由于患者持續半坐臥位，骶尾部皮膚受壓嚴重，使用波浪形水墊墊于臀下，毛巾覆蓋，減輕壓力，每兩小時翻身，檢查皮膚，更換水墊，改變受力點。床上擦浴每天兩次，保持皮膚清潔。

2.8功能鍛煉：

術后第一天指導患者行支腿抬高鍛煉，每天三次，每次15-20下，踝泵運動，每天三次，每次30下，預防神經根粘連。術后3周天行腰背肌功能鍛煉，五點式，三點式，飛燕式等。由于患者二次手術，創口較大，功能鍛煉時間可推遲，但患者為青年男性，身體基礎條件好，恢復快，未出現不良反應。患者術后第十天一般情況良好轉出ICU，第十一天可下床活動。

骨科術后感染尤其是硬膜外及顱內感染發病率較低，一旦發病，病情兇險，患者痛苦大，顧慮多，輕者影響手術效果，重者危及生命，治療時間長，費用昂貴。所以預防最重要，一旦發生，需積極重視，嚴密精心護理，及時挽救患者性命。

參考文獻

[1] 相偉.許淑娟.心理護理在腰椎間盤突出患者中的應用.科技創業家2013年09月（下）

[2]朱冬梅等.心理護理在腰椎間盤突出癥再手術患者中的應用.東南國防醫藥.2013年5月第15卷第3期

[3]王平均.李少輝.楊小龍.申自權.王成潤.腰椎間盤突出癥術后并發顱內感染的診斷和治療.頸腰痛雜志2014年第35卷第1期

[4]姚笛翠.蔡秋琴.姚笛翡.腎移植術后使用波浪形水墊預防尾骶部壓瘡的效果.全科護理2013年8月第11卷第8期下旬版

[5]包琴琴.腹部按摩聯合中藥外敷治療骨科術后便秘50例.