用自理學說指導重癥藥疹的護理

陶家英　孫月華　齊艷

【摘要】 用奧瑞姆自理學說三種護理方法，即完全性補償系統、部分補償系統、支持教育護理1例大皰性表皮松解型藥疹，為患者全面治療及護理，從患者入院到出院給予心理支持及專業指導，提高患者自我照顧能力，增強患者自信心，促進患者早日康復。

【關鍵詞】自理學說 重癥藥疹 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0600-01

自理學說是美國護理學家奧瑞姆（orem）于1971年提出的，其定義是個體為了維持生命健康而需要自己進行活動，奧瑞姆把患者定為自理缺陷的人。當患者出現自理缺陷時，護士就應當為患者提供相應幫助，幫其進行自我改變后的需要，如何滿足患者自理需要奧瑞姆設計了三種護理方法，即完全性補償系統、部分性補償系統和支持教育[1] 。

大皰性表皮松解型藥疹是重癥藥疹之一，是最嚴重的一種類型，臨床較少見[2] 起病急驟，如搶救不及時，常因繼發感染，肝腎衰竭，電解質紊亂，內臟出血而死亡[3] 。我科用自理學說引入護理工作中，取得了良好效果。

一、病例介紹

患者 女性 34歲 市近郊農民。因急性脊髓炎予以氨芐西林、利巴韋林靜脈點滴之后出現眼結膜充血、顏面部、口唇破潰，全身充血狀，臀部及大腿受壓部大面積皮膚剝脫，于2011.10.27擬重癥藥疹入院，經過精心治療護理，2011.11.26病愈出院，出院后生活能自理，能勝任家務等輕體力勞動。

二、評估患者日常生活活動能力（Barthel Inder）

Barthel 指數法：由美國Florence Mahoney和Dorothy Barthe設計并應用于臨床，是國際康復醫學界常用的方法。

通過對進食、洗澡、裝飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉移、平地行走及上樓梯10項日常活動的獨立程度打分的方法來區分等級的。

總分100分，積分為1∽100分。

良>60分—有輕度功能障礙，生活基本自理；

中60∽40—有中度功能障礙，生活需要幫助；

差≤40分—有重度功能障礙，生活依賴明顯；

20分以下生活需要完全幫助。

本例患者入院后通過Barthel評估，患者總分15分，生活需要完全幫助。

三、護理問題

P1焦慮——與知識缺乏，擔心疾病預后及家庭經濟及孩子無人照顧有關。

P2皮膚完整性受損——與疾病有關。

P3營養失調——口腔破潰進食少，皮膚破潰滲液多，機體消耗增加有關。

P4自理能力下降——與疾病及情緒低落有關。

P5活動無耐力——與體質虛弱，活動能力下降有關。

四、護理

針對以上提出問題，用奧瑞姆護理方法對患者進行全面護理。

4.1 支持教育

患者從入院到出院，醫護人員反復為其及家屬提供有關疾病信息，予以心理支持及專業護理指導，幫助患者恢復健康。

4.1.1 心理支持

患者 女性 34歲 顏面部口唇全身破潰且家庭經濟不太好又擔心孩子無人照料，病情危重，患者既害怕又擔心疾病預后及顏面部預后影響美觀，思想比較悲觀，起初不配合治療，有輕生想法，針對以上心理問題，對患者實施了有計劃心理護理。

① 派專人24h看護安排有經驗護士與患者溝通，做好心理疏導，配合醫護治療。

②由于患者年輕，擔心預后及美觀，及時告知現代醫療技術有關知識及預后不影響美觀，幫其建立戰勝疾病的信心。

③與患者家屬溝通了解患者家庭經濟狀況及生活、心理情況、孩子情況，治療上盡量用既便宜療效又好的藥物，盡量避免不必要的開支，減輕患者負擔。經過醫護人員耐心細致的心理疏導，患者積極配合治療。

4.1.2 專業護理指導

〈1〉皮膚黏膜護理指導

本例患者剛入院全身有大小不等水皰，破潰水皰有大量黃色滲液，對于大的水皰護士用無菌注射器抽吸，小的水皰或松弛的水皰，讓其自然吸收，小水皰皰壁盡量保持完整，避免形成創面。滲液較多創面用3%硼酸粉濕敷Tid，濕敷后紅光治療Bid，其他創面外涂復方多粘B軟膏Tid。為了避免衣物與黏液粘連，脫去所有衣服，用床單包裹。睡多功能氣墊床，每2小時協助翻身一次，動作輕柔。對患者解釋各種外涂藥物作用，指導外涂藥物方法，指導皮膚護理方法，待病情好轉，皮膚部分愈合，患者自我翻身，在護士協助下，能自我外涂部分藥物。

〈2〉眼、口腔、鼻腔的護理指導

眼、口腔、鼻腔等粘膜受損時，應盡早采取積極有效的護理，防止并發癥發生[4] 。本例患者眼瞼及顏面部表皮糜爛，結膜充血，分泌物多，眼睛不能睜開，用生理鹽水沖洗雙眼，用氯霉素眼藥水滴雙眼3次∕天，早晚涂金霉素眼膏2次∕天。閉眼困難用油紗布覆蓋并指導患者輕輕轉動眼球，防止角膜粘連而損傷。鼻腔粘膜滴入數滴生理鹽水使分泌物軟化，用棉簽粘出分泌物，再涂以金霉素眼藥膏Bid。口腔黏膜先讓患者用吸管吸生理鹽水漱口后再用康復新溶液漱口Tid，口唇破潰用金霉素眼膏涂抹。

〈3〉會陰的護理指導

本例患者置導尿管，保持引流通暢，觀察尿量。入院第二天尿管內有少許絮狀物，予以用0.9%NaCl 250ml+慶大霉素8萬u進行膀胱沖洗Bid，0.5%碘伏會陰護理Bid，防止尿路感染。對患者解釋插導尿管作用，指導如何試夾導尿管，待膀胱漲時，患者能自我夾放尿管。在護士更換床單，協助患者翻身時，能提醒護士注意她的引流管，保持引流通暢。

〈4〉并發癥預防和康復自我護理

預防感染是關鍵措施之一。應強調消毒隔離，醫護人員在治療和護理過程中，要做到無菌操作，盡可能減少感染機會。根據患者情況及時調整治療方案[5] 。本例患者安排置在單人房間，實行保護性醫療隔離。調整室內溫度、濕度，空氣消毒2次/天，每日通風保持室內空氣新鮮，減少陪客探視，防止交叉感染。血壓計體溫計，止血帶等護理用物專人專用，每天更換床單， 動作輕柔。在進行測血壓抽血時，胳膊先用消毒巾包裹，以免皮膚摩擦形成新的糜爛面，加重患者痛苦。通過護士指導和幫助，自我觀察皮膚有無新發水皰，觀察體溫，大小便情況，根據自身恢復情況適度增強活動量，通過自我觀察，及時向醫護人員提供有關信息，從而得到準確治療和護理。

4.2 部分補償系統

即護士與患者在滿足自理需要時都能起主要作用。在自理操作時護士與患者都參與活動，有些患者能滿足大部分自理需要，但在不同情況下需要不同程度幫助，如患者進食及活動方面，需要幫助[6] 。

4.2.1 飲食指導

①由于口腔黏膜有水泡破潰，張口困難，口腔疼痛不想進食，初期以靜脈輸液白蛋白、血漿、氨基酸等營養支持，等口腔好轉，鼓勵患者用吸管吸流質（如肉湯、魚湯、菜湯）逐步半流，多飲水多吃新鮮蔬菜水果。飲食不宜過燙，以減少口腔粘膜損傷出血。

②口腔破潰好轉，護士通過多交流了解患者飲食習慣，鼓勵患者保持良好心情。做好患者口腔衛生與家屬配合制定營養計劃，囑家屬做營養豐富且色香味俱佳飲食，促進食欲，進而促進盡早康復。

4.2.2 活動能力部分指導

患者因體質虛弱自我活動能力下降，針對這種情況，應及時對患者現有活動能力進行評估，并制定相應活動計劃，告知患者活動的重要性。鍛煉方法采用被動活動、床上主動活動、下床活動三種。

①被動活動：從入院第一天起，墊氣墊床防止褥瘡發生。幫助患者床上翻身，因皮膚稍用力就會潰爛，護士動作需輕柔，以免加重患者痛苦。積極伸展四肢，指導做深呼吸，有效咳嗽。

②床上主動活動：患者病情好轉能自我翻身，伸屈四肢， 自我洗漱、梳頭、吃飯，主動修剪指甲。

③早期下床活動：患者體質增強，可在床邊適量活動，并逐步增加活動范圍和時間。

4.3 完全補償系統

患者沒有能力自理，需要護士進行全面幫助，因保證滿足其所有需要[7] ，患者剛入院護士幫助洗漱、口腔護理、皮膚護理、個人衛生、保暖等。患者活動從靜脈補充水、電解質、抗生素及各種營養物質，以直接滿足患者有效功能所需。

5、體會

本例患者發病急、病情重，治療成功與否，護理工作十分重要，通過Barthel指數法評估患者自理能力用自理學說三種方法對重癥藥疹的全面治療及護理，從患者入院到出院予以心理支持和專業指導，提高患者自我照顧能力，增強患者自信心，促進患者早日康復。

參考文獻

[1] 譚自然 金良玉主編 護士新概念與臨床 北京 中國科學技術大學出版社 1998：19—21

[2]吳華穎 孔紅娟 張靄霞 10例大皰性表皮壞死松懈型藥疹患者的護理 當代護士；2008 7：35

[3][5] 張學軍 皮膚性病學 人民出版社 第1版 2008：123—126

[4]方英 8例大皰性表皮壞死松懈型藥疹患者的護理 當代護士；2012 8：31 下旬刊