腎活檢并發癥相關危險因素的評估

張軍　余榮杰　劉宏　吳雄飛

【摘要】探討超聲引導下腎活檢所致出血并發癥的相關因素，對出血原因進行分析，以減少并發癥的發生。方法：在超聲引導下以美國BARD 16G 自動活檢裝置對1010腎臟病患者行腎穿刺活檢，從腎實質厚度、腎穿刺針數、腎穿時血壓水平、腎臟功能等幾方面進行分析。結果：在1010例腎穿活檢中，腎實質厚度在0.8O～1.5 cm、腎穿刺針數大于2次、腎穿刺中血壓≥140/90mmHg、腎功能Scr>110 umol/L或GFR<60 ml/min的病人出現出血并發癥比例明顯增高（P

【關鍵詞】腎活檢；并發癥；

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0636-01

腎活檢對各種腎臟病明確病理及病因診斷、指導治療及判斷預后非常重要，隨著超聲引導下經皮腎活檢技術已經廣泛應用于臨床【1】，在引入超聲引導和自動穿刺槍技術之后，經皮腎活檢變得更加簡單和安全，但腎活檢是有創性操性，凡涉及有創性操性都可能有導致潛在出血并發癥的風險，一旦嚴重并發癥的出現，患者可能面臨住院費用增加、腎臟切除、甚至死亡；為了確定導致腎活檢后出血的危險因素，我們對接受經皮腎活檢后出現出血并發癥的患者進行了回顧性研究，以了解影響出血的危險因素，在今后的腎活檢過程加以注意和克服。

一對象和方法

1對象：回顧性分析了在2014年1月至2014年12月腎科進行的1010例B超引導下經皮腎活檢患者的臨床和實驗室資料。主要表現：臨床表現為肉眼血尿或鏡下血尿，蛋白尿、水腫等，繼發性及全身性疾病的腎損害；其中男性518例，女性492例，平均年齡38歲（6-77歲），所有病例均有腎活檢適應癥，無絕對禁忌證。

2方法

2.1.術前常規檢查：（1）感染篩查：若發現陽性結果，腎組織加作相應的抗原染色；（2）凝血篩查：（3）心、腎功檢查：若有心血管疾病者作心功能檢測；如腎功能Scr>110 umol/L或GFR<60 ml/min，雙腎大小、皮質回聲、皮質厚度、雙腎血流信號及皮髓交界結構；（4）、貧血、電解質紊亂、酸中毒等出血的高危因素；

2.2.穿刺器械：超聲儀為GE公司生產的LOGIQ2OOPRO Series，腎穿針為美國BARD 16G自動軟組織槽式活檢針，型號為16 G×16 cm。

2.3.穿刺方法：在B超引導配合下，使用美國BARD活檢槍和活檢針，患者俯臥，腹部墊入枕頭，然后常規消毒、常規取右側腎下極為穿刺點，實時超聲定位，獲取最大矢狀切面，并固定探頭，用2%利多卡因局部麻醉下穿刺腎下極，對于不能很好配合的患者可給予丙泊酚全麻后進行；直接使用穿刺針刺破皮膚，在彩超引導定位下，取材時動作采取“快、慢、快”原則【2】，即針芯進入腎皮質要“快”，針套切割要“慢”（待針芯到位開始切割），退針“快”，平靜呼吸時囑患者屏住呼吸，扳動穿刺槍開關，重復上述操作以期取2條標本（每條長度約1.0～1.5cm）送檢光鏡、電鏡及免疫熒光。

2.4.穿刺術后 術后囑患者絕對臥床6小時，同時在穿刺部位下給予沙袋壓迫止血，檢測血壓、心率、尿色，術后24小時不能下床，可在床上翻身，術后并適當給予止血藥；不需使用抗生素預防感染。

二結果

1010例接受腎活檢的患者中，腎活檢術后出血并發癥的總發生率為24.9%（252/1010），其中血腫的發生率為12.5%（126/1010），直徑<5 cm血腫占82.5%（833/1010），≥5cm的血腫占16.3%（126/833）均為腎功能異常患者；肉眼血尿的發生率為1.58%（16/1010）；腎活檢后因出現低血壓和血紅蛋白下降需要輸血的2例，血管介入出血部位腎內小血管明膠海綿栓塞1例，無腎切除術和死亡

三討論

我們的資料提示，腎活檢嚴重的出血并發癥，需要輸血的僅有0.19%（2/1010），需要栓塞止血的僅1例（0.09%），無一例發生死亡或腎切除；因此，B超引導下經皮腎活檢是一種安全的操作。國外資料顯示，對于腎功能異常特別是病程小于6月者，腎臟病理對治療的指導尤為重要【3】；腎活檢出血發生率與病理結果顯示：腎穿刺出血并發癥的發生與腎實質厚度是否變薄明顯成正相關，這與腎小球硬化、腎間質纖維化、血管硬化導致腎實質變薄，甚至合并有凝血功能減退，腎功能不全及血壓相應增高有關，所以在行腎穿刺前常規行腎實質厚度測量是很必要的，出血的發生與其主要原因為：有文獻報道【4】腎實質厚度均值為1.5～1.6 cm，<1.5 cm，腎臟萎縮（直徑<8cm），B超顯示腎臟輪廓不清者，對于診斷慢性腎功能不全符合率達90.4%，故這部分患者腎穿刺時出血風險大。盡管對腎臟體積無明顯縮小的腎功能異常患者相對安全，但仍有一定風險，且與腎功能惡化（腎小球濾過率下降）程度直接相關，在GFR<60 ml/min的情況下，出血風險相對性增加，故臨床上仍需根據具體情況慎重開展術中或術后血壓增高是導致出血并發癥的另一個危險因素，高血壓患者在血壓控制不理想或精神緊張時出現術中或術后血壓增高，增加肉眼血尿及腎周血腫的發生率，本研究統計結果與文獻報道一致【5】，其原因與高血壓引起腎內高灌注、高壓力、高濾過有關，所以腎活檢前控制好血壓是減少活檢出血并發癥的重要環節；同時穿刺時應該減少穿刺針數，以減少出血并發癥的發生，故作者認為腎穿次數在2～3次為宜；同時強化腎活檢術后監護高危患者腎活檢術后需強化監護，監測生命體征及尿色，術后無肉眼血尿、無腰痛或腹痛（B超檢查無明顯腎周血腫）者，需臥床24h才能下床適當活動，如有異常，應床邊行B超檢查，了解腎周血腫情況，以便及早發現和處理出血，避免引發不良后果。總之，雖然腎活檢并發出血的發生率已明顯下降，但高危患者出血的風險依然很大，在嚴格選擇腎活檢適應證的同時，把握腎活檢的每一個環節，可有效降低出血的風險和嚴重程度，最大限度減輕患者痛苦。

參考文獻

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[2]郭艷芳，郭艷等.87例患者腎活檢回顧性分析[J].新疆醫科大學學報，2006，29（3）：259—260

[3]Joseph AJ，Compton SP，Holmes LH，et a1.Utility of percutane—OUS renal biopsy in chronic kidney disease Nephrology （Carlton），2010，15（5）：544—548

[4]李明旭，章有康，屈云海.B型超聲波測量腎實質厚度與腎臟大小在老年急性和慢性腎功能衰竭診斷中的意義[J].中華腎臟病雜志，1999，15（6）：381-382

[5][Shidhan GB，Siddiqi N，Beres JA， a1.Clinical risk factors associated with bleeding after native kidney.Nephrology（carlton），2005，10（3）：305—310