護理文書書寫缺陷與對策

張雅萍　梁先紅　李娜

【摘要】目的 提高護理文書書寫質(zhì)量。方法 抽取本科室自2013年10月至2014年3月出院病歷130份，對其質(zhì)量進行檢查，對存在的不足之處進行歸納整理，分析原因，提出并制訂整改措施。結(jié)果 護理文書書寫缺陷較前明顯較少，質(zhì)量得到提高。結(jié)論 建立健全機制，加強環(huán)節(jié)控制，進行針對性的培訓(xùn)，對減少護理文書書寫中的缺陷起到非常重要的作用，有利于護理質(zhì)量的提高。

【關(guān)鍵詞】護理文書 缺陷 對策

【中圖分類號】R471 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0664-01

隨著社會的不斷進步，人們法律意識的增強，醫(yī)院功能由單一向多元拓展，對護理文書提出了更多、更高的要求。護理文書不僅是醫(yī)療活動中護理人員觀察病情、護理患者、執(zhí)行醫(yī)囑不可缺少的文字記錄，更是客觀反映患者疾病經(jīng)治療后轉(zhuǎn)歸的動態(tài)記錄，是病歷的重要組成部分。它不僅是衡量護理質(zhì)量水平的標(biāo)準(zhǔn)，更是醫(yī)療事故處理的重要依據(jù)，在《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故，患者有權(quán)要求復(fù)印相關(guān)護理記錄資料，護理文書就是舉證倒置的重要材料，因此，保持護理文書書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整就尤顯重要。

1 資料與方法

1.1臨床資料

自2013年10月至2014年3月共抽取本科室出院病歷130份，平均每月21.7份，其中一級護理8份，手術(shù)病歷108份。

1.2方法

通過對病歷的首次護理記錄單、醫(yī)囑單、護理記錄單、體溫單、手術(shù)護理記錄單等護理文書的檢查，對存在的隱患、問題、缺陷進行了歸納整理，認(rèn)真分析原因，提出并制訂了整改措施。

2 隱患問題及缺陷

2.1醫(yī)護記錄不一致，如首次護理記錄單或重癥護理記錄單與病程記錄的入院時間、生命體征、患者主訴或藥物過敏史等存在一項或多項不一致。

2.2護理記錄有漏項、涂改、劃痕、潦草、代簽名等現(xiàn)象。

2.3記錄不及時[1]，有些護士習(xí)慣于完成當(dāng)班任務(wù)后，才補記護理文書且沒有認(rèn)真核對醫(yī)囑下達時間，造成執(zhí)行時間、書寫時間與醫(yī)囑下達時間不相符，違背執(zhí)行醫(yī)囑的原則，尤其是臨時醫(yī)囑和首次護理記錄單常常出現(xiàn)這樣的錯誤。

2.4記錄不詳細、過于簡單，手術(shù)病人只記錄了術(shù)前準(zhǔn)備而無具體術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容；術(shù)后病人只記錄了一般情況，如各種管道通暢而引流液的色、質(zhì)、量記錄不清或不全面；有出現(xiàn)病情變化后的處理，沒用用藥后的病情觀察及癥狀改善情況。只注重口頭宣教而忽略了護理記錄。

2.5內(nèi)容不連貫，個別護士只注重記錄本班內(nèi)的病情變化，不注重前面的內(nèi)容，造成不能及時的反映出病人的動態(tài)病情變化。

2.6護理記錄過于口語化，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不準(zhǔn)確，灌腸后未標(biāo)識或標(biāo)識錯誤；高熱患者物理或藥物降溫后未注明體溫變化情況，標(biāo)識藥物敏感試驗結(jié)果筆色錯誤。

3 原因分析

3.1與醫(yī)護溝通有關(guān)，醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中因信息來源的誤差，事后又未及時進行溝通造成記錄不一致。

3.2與護士知識缺乏有關(guān)，大多護士基礎(chǔ)學(xué)歷較低，平時又不注重知識的積累，只掌握有限的專業(yè)理論和技能，專業(yè)知識更新較慢，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識掌握不牢固，造成書寫護理記錄連貫性較差，過于口語化。

3.3與護士工作量有關(guān)，責(zé)任護士管的床位較多，工作量較大，忙于操作，無暇詢問病史，注重數(shù)量要求，不求質(zhì)量高低，使護理記錄的書寫處于被動應(yīng)付狀態(tài)；護士在臨床上又承擔(dān)多種角色，如管理者、教育者等，易造成身心疲憊，使得護理工作做了，護理文書卻沒有及時記錄甚至沒有記錄。

3.4與護士長的管理有關(guān)，在責(zé)任護士的安排上有輪轉(zhuǎn)現(xiàn)象，對責(zé)任護士的能力評估不準(zhǔn)確，指導(dǎo)不夠。科室護理病歷的考核獎勵機制不夠健全，不同程度地影響了護理病歷的質(zhì)量。

3.5與法律意識有關(guān)，大多護士著重于忙于臨床護理技能性工作，對護理文書的書寫缺乏根本性的認(rèn)識，一方面源于法律法規(guī)知識的不足，另一方面源于自身的麻痹大意以及惰性心理。

4 整改措施

針對工作中護理文書存在的隱患問題及缺陷，科室從以下幾個方面加強護理文書的管理，從而有效減少了護理文書書寫中的不足，提高科室護理病歷書寫質(zhì)量。

4.1加強法律知識教育。科室組織護士認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國護士管理辦法》及《護士條例》等相關(guān)的法律、法規(guī)，規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為。護理部圍繞《醫(yī)療事故處理條例》和病歷書寫規(guī)范的有關(guān)要求，組織全院護理人員分期分批認(rèn)真學(xué)習(xí)，聘請律師，結(jié)合醫(yī)療訴訟案例，進行專題法制教育，對醫(yī)療事故案例進行分析，重點講解醫(yī)療護理文書在醫(yī)療糾紛中的法律作用，使護士充分認(rèn)識到即使護士按規(guī)定實施了各項護理措施，但如果沒有詳細的護理記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，就拿不出確鑿的證據(jù)為自己辯解，使護士能夠從思想上重視，充分認(rèn)識到護理文書書寫質(zhì)量的重要性。

4.2加大督察和指導(dǎo)力度。醫(yī)院逐步完善護理文書質(zhì)量監(jiān)控體系，針對護理文書制定專項檢查考核評分標(biāo)準(zhǔn)，每月對護理文件書寫進行交叉檢查，對整體護理的落實及護理文書書寫質(zhì)量進行管理。病區(qū)設(shè)立由護士長、責(zé)任護士組成的指控小組，責(zé)任護士每天檢查夜班護士的書寫質(zhì)量，護士長每天檢查急危重患者的護理記錄，對每份出院病歷進行把關(guān)，對存在的共性問題在晨會或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中討論、規(guī)范并指導(dǎo)正確書寫，對個別存在的問題及時向當(dāng)事護士反饋，將不安全因素消滅在萌芽中。同時，按照護士能力分工，實行績效考核制度，工作質(zhì)量、多少、性質(zhì)、崗位的不同等與獎金分配掛鉤，提高護士工作的積極性。

4.3與醫(yī)生多交流、勤溝通。護士在執(zhí)行醫(yī)囑不明白或在收集病人資料發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，應(yīng)找醫(yī)生予以核實。護理記錄應(yīng)是在臨床觀察到的客觀存在的病情以及護士所做的治療與護理，維持最新狀態(tài)反映病情變化，并且及時通知醫(yī)生。在搶救患者、診治處置患者的過程中[1]，醫(yī)護更應(yīng)該及時溝通，嚴(yán)格執(zhí)行核對、查對制度，避免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。

4.4加強業(yè)務(wù)技能學(xué)習(xí)。科室針對年輕護士多，臨床經(jīng)驗少的情況，開展分層次的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，組織全科護士認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》，利用晨晚間交班進行提問鞏固學(xué)習(xí)效果；鼓勵護士積極參加護理部組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、知識講座與考核，把考試成績記錄在護士個人技術(shù)檔案上，作為年終獎勵和晉級的依據(jù)。

4.5完善人員配置。護理部合理進行人力資源的調(diào)配，保證了臨床護理人員比例適當(dāng)。實行彈性排班制，工作量大時段增加人員，提高管理效能幫助護士解決實際問題，使護士身心健康得到保障，從而可以全身心的投入到護理工作中去。

5 討論

護理文書書寫是臨床護理工作的重要組成部分，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護士的實際工作能力、工作責(zé)任心、而且也反映了護理管理的整體水平。因此，在護理管理中必須充分重視護理文書的書寫質(zhì)量。加強護理文書的環(huán)節(jié)控制，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改，發(fā)揮臨床路徑管理的優(yōu)勢作用，用科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式，對護理文書書寫質(zhì)量進行質(zhì)控。自實施新舉措以來，通過醫(yī)院和科室的共同努力，護理文書在記錄的客觀性，書寫內(nèi)容的完整性，時間的準(zhǔn)確性，病情觀察的動態(tài)性，護護書寫的連貫性，醫(yī)護書寫的一致性，專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性等方面存在的不同差距和缺陷得到較好的改善，護理文書書寫質(zhì)量得到顯著提高。

參考文獻

[1]李陽.逢金明等，新病歷書寫規(guī)范與護理病案書寫[J].國際護理學(xué)雜志，2011，5（30）：756