重癥腹腔感染的開放腹引流措施

王永明

【摘要】 盡管有多種措施用于治療腹腔感染，包括手術清除腹腔感染灶、術后腹腔灌洗、多種影像技術導向下的介人療法，然而仍存在病灶清除不徹底，術后腹腔膿腫復發，導管引流不暢致使介入療法失敗，腹壁切口壞死裂開，引流管長期接觸壓迫腸壁引起腸壞死、腸痿形成等一系列問題。針對以上并發癥，許多作者設計了開放腹技術。

【關鍵詞】重癥 腹腔 感染 開放腹 引流措施

【中圖分類號】R656.41 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0713-02

重癥腹腔感染仍是病死率極高的疾病，若不及時診斷治療，常因膿毒癥而引起多器官功能衰竭。

一、手術適應癥 重癥腹腔感染術后膿腫復發難以避免，加之高?；颊卟荒苣褪芏啻伍_腹清創，鑒于此，Champault等根據腹腔感染外科治療的原則分別設計開放腹技術并應用于臨床。在此基礎上Wittmann等對開放腹技術加以改進，使本技術逐臻完善。一般認為其手術適應證為：①重癥彌漫性腹膜炎經首次簡單手術未能有效引流腹腔和消除感染灶者；②按腹膜炎評分系統估價瀕臨發生多臟器功能衰竭或預后不良患者。

二、手術技術 1975年，Paul首次提出利用腹腔開放治療腹腔感染的概念，認為以常規手術措施處理腹腔感染后不閉合腹腔，將其視為一般開放的傷口做后續治療，但因此而產生的并發癥常為致命性。Steib ERG行限制性開放腹技術，將鹽水紗墊縫合至腹壁筋膜，開放腹腔，48h后去除紗墊，清洗腹腔后關閉創口。Duff與Moffat采用完全性開放腹技術，依靠機體的腹腔粘連機制以防內臟脫出，但大多數患者需要機械性通氣裝置輔助呼吸，腹腔閉合后仍引起膿腫復發。嗣后，有的作者為開放腹技術提供了新的途徑，以減張線、聚尿垸膜或其他人工合成的網片暫時遮蓋傷口，均遇到同樣問題，膿腫復發與長時間使用機械性通氣裝置有關。近年來，Wittmann等將多種腹壁減張裝置用于此技術，使開放腹技術過程簡化，并可打開拉鏈隨時探查腹腔，經多次清創、灌洗、引流，使各種并發癥減至最低，重癥彌漫性腹腔感染的病死率降至19%～ 23%。

1.首次入腹：首次剖腹以常規手術措施處理腹腔感染的病因，如穿孔修補、腸切除腸吻合、腸外置術等，再行腹腔灌洗。由于將腹腔開放或施行暫時性腹腔閉合，腹腔常使用減張裝置，故首次入腹多采用較長的、術野易于顯露的橫切口或縱切口，將開放腹技術稱之為“腹腔造口術”。腹腔造口的方法根據病因、病灶所在部位，上腹部引流采用橫切口或"屋頂"式切口，此切口特別適于壞死性胰腺炎與胰腺膿腫患者。以大量林格乳酸液或溫生理鹽水沖洗腹腔，直至沖洗液變清澈。對吻合口瘺形成的單腔膿腫，入腹后盡量不干擾腹腔的其他部分，但對多發膿腫或彌漫性腹膜炎體征明顯者應行全腹探査，尤其要注意小網膜囊、結腸旁溝、結腸曲處、小腸袢間、腹膜后或腎周間隙；探查完畢，將一大小形狀適宜的異體減張網片縫合于壁層腹膜上，覆蓋腹壁缺損；切口敞開，僅以鹽水紗布或聚乙悌吡咯垸酮碘紗布置于網片之上，保護切口。

2.再次入腹：首次術后多于24～48h再次開放腹腔，去除傷口敷料，常規消毒腹壁與異體網片，患者僅需給予靜脈復合麻醉。將網片與切口平行切開或打開其上的拉鏈，探查整個腹腔，分離粘連，盡量減少出血，以免發生術后腹腔再次積液，發現首次手術疏忽的病灶應予積極處理，以進一步清除感染源。以5～10L溫生理鹽水或林格乳酸液灌洗腹腔，灌洗時間取決于感染的程度，多為10-12min。通過灌洗作用，將腹內異物、細菌、壞死組織、纖維蛋白滲出成分與血管活性物質沖出，使腹膜炎病理過程逆轉，減少腹腔內纖維組織分隔，促進腸蠕動。

3.腹腔關閉與腹壁假體的處理：腹內滲出物減少，灌洗液清澈，滲出液細菌培養陰性，膿毒癥狀消退，腸表面覆蓋有健康的肉芽組織，腹壁創緣易于對合，此時可關閉腹腔切口，使其I期或II期愈合，皮膚缺損大者可行皮膚移植。凡使用異體網片者，若腹壁缺損不大，可潛行游離皮膚與皮下組織，在網片之上縫合腹壁或去除網片，I期修復缺損。亦可將網片每日疊加繃緊，促進創緣對攏。

三、術后并發癥及其防治 盡管開放腹技術存在如下優點；①開放腹技術不影響人體的正常生理機制，降低腹內壓，有利于增加腹腔重要臟器的血液灌流，降低術后肺部感染的發病率；②能充分引流與不斷清除腹腔內壞死組織而避免多次剖腹；③可抑制厭氧菌的生長繁殖；④尤其適用于遷延性腹腔膿腫或膿腫復發患者。但其并發癥若不積極處理亦可產生致命性的后果。

1.暴露腸袢的自發性腸瘺：有作者僅用局部敷料交換而將其治愈，認為維持覆蓋腸拌的紗墊濕潤至關重要。Steinberg采用濕棉墊填塞創口，Fagniez用聚尿垸膜保護暴露腸拌，可明顯減少腸瘺的發生。

2.內臟膨出：在施行開放腹技術早期，易發生腸袢脫出，伹隨著多次入腹，腹內粘連形成；開放腹技術后期暴露的臟器之上形成肉芽組織或直接使用異體網片行暫時性腹腔閉合，即無內臟脫出之慮。

3.開放傷口的感染：為減少開放傷口的污染，可用浸泡抗生素的敷料覆蓋傷口 ，增加敷料交換次數，腸造口盡量遠離腹壁創口，以免干擾傷口的處理與污染傷口 。

4.大量體液喪失：體液喪失的形式包括多種：血液、炎性滲出物、胃腸液、膽汁與胰液，傷口敞開時大量水分、電解質與蛋白質的丟失，加之機體處于高分解代謝狀態，為此，須行積極的液體復蘇與支持療法，精確估計液體出入量，維持珠液平衡。

5.水中毒與電解質紊亂：再入腹過程中以大量生理鹽水或林格乳酸液灌洗腹腔，因腹膜具有極強的吸收功能，許多患者易發生水中毒與電解質紊亂。因此，開放腹技術早期即可應用持續性動靜脈血液透析，防止水中毒與電解質紊亂的發生。

6.腹壁切口疝：原始的開放腹技術因缺少腹壁減張裝置與異體網片，切口疝的發生率近乎100%。但隨著開放腹技術的演變與技術的改進，此并發癥發生率業已下降。Wittmann以Velcro粘合網行暫時性腹腔閉合，無一例發生切口疝。即使切口疝形成，亦可應用肌皮瓣轉移途徑或以異體網片修復腹壁缺損。

參考文獻

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