醫(yī)院病案管理方式和質(zhì)量監(jiān)控模式探索

溫莉

【摘要】目的：總結(jié)新形勢(shì)下加強(qiáng)病案管理與應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)院病案管理工作提供依據(jù)。方法：醫(yī)院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復(fù)印等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控。結(jié)果：嚴(yán)謹(jǐn)、完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控，有效杜絕了病案差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了病案質(zhì)量，促進(jìn)了病案的良好應(yīng)用。結(jié)論：嚴(yán)格、周全的醫(yī)院病案管理方式和良好的質(zhì)量監(jiān)控模式是提高病案管理質(zhì)量的重要條件。

【關(guān)鍵詞】病案管理 病案應(yīng)用 質(zhì)量監(jiān)控

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 1971 323 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0762-01

我院是一所大型中心醫(yī)院，每年出院病案萬(wàn)份之多，并逐年增長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐探索，形成了一套嚴(yán)格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報(bào)告如下：

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專(zhuān)職病案管理人員到醫(yī)院各個(gè)科室統(tǒng)一回收出院的病案，實(shí)行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有份出院病案。門(mén)診則由門(mén)診部專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)收發(fā)病案的工作人員負(fù)責(zé)將每1份病案及時(shí)收集。加強(qiáng)病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對(duì)于每份病案，嚴(yán)格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時(shí)送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。

1.2病案資料的整理及輸人計(jì)算機(jī)管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(yè)（包括患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡等）輸人計(jì)算機(jī)中，對(duì)病案資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序管理，直接對(duì)病案信息資料進(jìn)行檢索，保證在短時(shí)間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護(hù)人員、法律工作者提供服務(wù)，同時(shí)達(dá)到節(jié)約開(kāi)支和提高工作效率的目的。計(jì)算機(jī)在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實(shí)性、完整性、科學(xué)性、時(shí)效性四大原則，將病案資料整理、輸人計(jì)算機(jī)后就要上架歸檔。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員（即對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員）借閱時(shí)必須以胸牌為標(biāo)識(shí)，其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護(hù)人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室；因其他原因（如教學(xué)、科研、病案討論等）需要病案外借時(shí)，必須由醫(yī)務(wù)科出具書(shū)面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時(shí)間最長(zhǎng)一般為1個(gè)月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過(guò)程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時(shí)做好核對(duì)工作。

1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識(shí)的提高、社會(huì)健康保障體系的完善，社會(huì)對(duì)病案的利用率越來(lái)越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)及保險(xiǎn)索賠等。復(fù)印病案資料的申請(qǐng)人是患者本人時(shí)必須出示有效證明（身份證或居民戶(hù)籍證明等）。申請(qǐng)人為患者親屬時(shí)，必須出據(jù)申請(qǐng)人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請(qǐng)人為保險(xiǎn)公司或者公安司法機(jī)關(guān)，申請(qǐng)人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請(qǐng)人的有效身份證明。通過(guò)核實(shí)申請(qǐng)人有效身份的證明后，方可對(duì)病案資料進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁(yè)、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請(qǐng)人對(duì)復(fù)印病案資料的核對(duì)后，病案室對(duì)復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿(mǎn)頁(yè)打印制，以避免病歷記錄不及時(shí)，確保患者或家屬隨時(shí)封存病歷、復(fù)印病歷時(shí)病歷的完整性

病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來(lái)源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)際操作，該院的病案管理流程取得良好實(shí)用效果。近10年來(lái)從未丟失過(guò)一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會(huì)價(jià)值與法律價(jià)值。

2病案質(zhì)量監(jiān)控

2.1完善病案質(zhì)量控制體系

2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進(jìn)一步提高病案管理水平，對(duì)原病案管理委員會(huì)成員進(jìn)行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對(duì)病案管理中，特別是病案書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，向各科室通報(bào)檢查結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)不足。針對(duì)病案檢查中存在的問(wèn)題，制定相關(guān)的管理制度和改進(jìn)措施，以完善病案管理工作。科主任為本科室病案管理工作第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作。科室設(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對(duì)出院病案進(jìn)行檢查。運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行抽查，病案室專(zhuān)人負(fù)責(zé)終末病案檢查。

2.1.2制定標(biāo)準(zhǔn)，完善制度在衛(wèi)生部制定的（病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求》，明確了病歷書(shū)寫(xiě)的要求、書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容、書(shū)寫(xiě)的時(shí)限、書(shū)寫(xiě)的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。對(duì)出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴(yán)格按要求書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴(yán)格審閱病歷，及時(shí)糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯(cuò)誤。

2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標(biāo)管理考評(píng)的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負(fù)責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知科室予以解決，并對(duì)科室進(jìn)行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋。組織資深專(zhuān)家專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對(duì)共性的間題如病歷記錄不及時(shí)、病歷不滿(mǎn)頁(yè)打印、化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)、檢查結(jié)果異常無(wú)分析、更換藥物及停藥無(wú)記錄等問(wèn)題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報(bào)，以警示全院科室避免出現(xiàn)類(lèi)似的問(wèn)題。對(duì)出錯(cuò)較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強(qiáng)教育。定期舉辦病歷展評(píng)，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)同時(shí)展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。

3體會(huì)

醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，病案質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵閉。做好病案管理工作意義非常重大。為了適應(yīng)新時(shí)期病案管理的需要，病案管理人員要意識(shí)到自己工作的責(zé)任與意義，不斷充實(shí)和完善自我，做好醫(yī)院的病案管理工作。在具體的工作實(shí)踐中，不僅要大力提高自身管理能力和素質(zhì)，而且還要注意從日常的工作中積累經(jīng)驗(yàn)并加以總結(jié)，積極借鑒和吸取先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)。在當(dāng)前新形勢(shì)下，作為合格的病案管理人員，要順應(yīng)形勢(shì)發(fā)展，與時(shí)俱進(jìn)，更新觀(guān)念，改革創(chuàng)新，用科學(xué)的方法積極探索現(xiàn)代化病案管理的新辦法，采取新措施，不斷提高病案管理質(zhì)量，為醫(yī)院管理工作做出貢獻(xiàn)。