急性冠脈綜合征PCI術后上消化道出血的治療

戎哲毅

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0766-01

急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome ，ACS）患者目前最佳、最有效的治療方案為進行經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous coronary intervention ，PCI）微創治療，同時配合抗血小板藥物和抗凝藥物治療能明顯降低了該病的死亡率[1]。但相關報道[2]指出，由于抗血小板和抗凝藥物的廣泛應用，因治療而引起的消化道出血性疾病的發生率明顯增加，存在明顯的治療矛盾，從而給臨床抉擇帶來極大難度。筆者通過查閱近年來的相關文獻，對急性冠脈綜合征PCI術后上消化道出血的治療有了一定的了解，現綜述如下：

目前，多數指南[3-5]對于PCI術后消化道出血風險較高的患者，主要推薦小劑量的阿司匹林，而不能耐受阿司匹林的患者則推薦應用氯吡格雷，而對于出血風險較更高的患者美國心臟病學會2008年推薦預防應用質子泵抑制劑。目前臨床上對于出血風險較高患者大多預防性使用質子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，PPI）防止消化道出血，但尚無應用質子泵抑制劑能預防ACS行PCI治療后消化道出血的大規模臨床證據。PPI制劑能影響氯吡格雷作用效果，因為它們都要通過肝細胞色素P450系統活化[6]，固推測其作用機制為PPI制劑競爭性干擾氯吡格雷的活化，目前首先泮托拉唑，因為泮托拉唑被證實不會干擾氯比格雷的抗血小板作用。

PCI術后患者出現消化道出血，首先應停用抗血小板藥物[7]。消化道出血后24小時內停用抗血小板藥物不會對抗血小板凝聚功能有所影響，故在出血后24小時內醫師應著重在急診胃鏡檢查下對患者再出血風險進行評估。由于PCI術后置入藥物洗脫支架和金屬裸支架患者，突然停止用抗血小板藥物容易引起急性心肌再缺血[8]，固對于出血風險小的患者可及早應用阿司匹林加氯吡格雷聯合抗血小板，同時密切觀察患者有無再出血征象；而對于出血風險大的患者，則選擇暫停使用抗血小板藥物，在消化道出血控制1至2天后使用氯吡格雷，在出血控制出院后方可加用阿司匹林。

關于消化道出血后輸血問題，決定是否輸血應該根據患者的血紅蛋白和紅細胞壓積情況來決定。盲目地輸血不僅不能緩解病情甚至會加重患者心臟疾病，因為庫存血中紅細胞含的2，3-二磷酸甘油減少，導致紅細胞與組織氧交換能力下降，從而使組織攝取的氧氣減少；且庫存血中含有多種細胞因子，能誘導內皮細胞產生組織因子，開啟凝血程序；另外，庫存血缺少一氧化氮，易導致冠脈部分的一氧化氮消減，引起局部的冠脈收縮，加重心肌缺氧。有研究[9]表明：當紅細胞壓積>25%或血紅蛋白濃度>8g/dl的患者輸血治療可增加患者死亡率，當血紅蛋白濃度>8g/dl的患者輸血可降低死亡率，故對于輕中度貧血患者不主張輸血治療，對于重度或極重度貧血應該給予輸血治療。

目前大多數專家建議患者及早行急診胃鏡，胃鏡可以幫助判斷出血的嚴重程度及胃鏡下止血治療[9]。常見的有胃鏡下止血為：1.局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織黏合劑；2.局部應用15%～20%高滲鹽水、無水酒精、1%乙氧硬化醇等；3.使用激光、微波及高頻電凝或鉗夾等局部止血。過去心血管和消化科專家對上消化道出血合并ACS行胃鏡檢查表示極大的憂慮.擔心因胃鏡操作產生對自主神經系統的刺激作用、機械壓力刺激的影響、神經與內分泌壓力的反應、抗栓治療下機械性損傷出血等因素影響，出現相應的臨床表現：惡性心律失常、加重心肌缺血、血流動力學不穩定、低氧血癥、嚴重有心跳、呼吸驟停等。但是近期多項研究表明患者在ACS行PCI術后出現上消化道出血及早行胃鏡檢查是安全有效的，其所帶來的益處要多于其潛在并發癥所帶來的危害；但如果患者有持續的心肌缺血情況、充血性心力衰竭、血氧飽和度下降等情況的PCI術后病人，建議病情穩定后行急診胃鏡治療。

綜上所述，對急性冠脈綜合征PCI術后上消化道出血病人，首先需要暫停用抗血小板藥物和抗凝藥物，在生命體征穩定的情況下，盡早行急診胃鏡檢查，評估病人出血輕重；其次根據患者胃鏡結果，判斷患者出血輕重情況，對出血穩定的患者及早予抗血小板治療防止心臟缺血發生，對出血不穩定的患者在出血控制后應用抗血小板藥物。對PCI術后病人出現上消化道出血尤其要重視急診胃鏡的診斷、治療價值。

參考文獻

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