宮頸妊娠的診斷治療研究進展

許成芳

【中圖分類號】R719 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0777-02

宮頸妊娠（cervix pregnancy，CP）是指受精卵種植在組織學內口水平以下的宮頸管內，并在該處生長發育的異位妊娠，發病率約為l：2500～l：12000，占異位妊娠的l%一2%，屬于異位妊娠中罕見且危險的類型。宮頸妊娠若未得到早期診斷或是由于誤診而行刮宮術，都極可能發生致死性的陰道大量流血，從而不得不切除子宮，使患者喪失生育能力，甚至導致患者死亡。近年來由于超聲技術的進步及廣泛應用，提高了宮頸妊娠的診斷率，藥物治療、Foley尿管球部填塞、宮頸環扎和子宮動脈栓塞術等保守治療，改善了宮頸妊娠患者的治療效果和預后，死亡率也由40%、50%降至6%以下。現就近年來宮頸妊娠的診斷及治療進展綜述如下：

1 病因

①受精卵運送過快或發育過緩當受精卵到達宮腔時，尚未發育至囊胚期，無植入能力，而當受精卵發育至囊胚期具備著床能力時，已被送至宮頸管，并在此著床發育成為宮頸妊娠。②子宮內膜成熟延遲。受精卵到達宮腔時，因子宮內膜發育晚于孕卵發育，受精卵無法植入宮腔，而掉至宮頸管內著床發育。③子宮發育不良、內分泌失調、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形。④人工流產、剖宮產或引產導致子宮內膜病變、缺損、瘢痕形成或粘連，或宮內節育器的使用，都可干擾受精卵在子宮內的著床，從而使得受精卵植入宮頸管水平以下。⑤體外受精-胚胎移植（IVF-ET）等助孕技術的宮頸管內操作。⑥國外有研究指出高齡及多次生產史導致的宮頸內口機能不全、異常的胚胎染色體等，常也可能促使宮頸妊娠的發生。

2 臨床表現

①有停經史及早孕現象，妊娠試驗陽性。②以妊娠早期無痛性陰道出血為其特點，因胚胎附著部位胎盤絨毛分離出血時血液直接外流，不刺激宮縮，往往出血為無痛性，但偶有因宮頸擴張迅速而伴輕微下腹墜痛及腰痛，出血時間早，出血量多少不一，間歇性或持續性出血.③多見于經產婦有人工流產史、宮腔操作史（剖宮產、IUD）及IVF史等病人。④因宮頸內膜對孕激素反應較差，孕卵著床種植在宮頸內膜，絨毛常植入宮頸壁層，早早孕時宮頸不增大，宮內蛻膜樣變使子宮稍大，常誤診為宮內妊娠或先兆流產。婦科檢查宮頸妊娠典型的表現為：宮頸大于宮體，宮頸極度充血呈暗紫色，宮頸變薄變軟，宮口關閉或稍開大。妊娠早期宮頸正常或稍大，短期內明顯增大且有面團感，宮體與宮頸等大或小于宮頸，呈葫蘆形；宮體大小、硬度基本正常。宮口張開可能見到或觸及宮頸口有物阻塞，與宮頸緊密相連，似流產的胚胎組織堵塞在宮頸管內；宮頸內口關閉。

3 診斷

3.1 臨床診斷：同臨床表現。

3.2 超聲診斷是宮頸妊娠診斷的重要條件，經陰道超聲能提高對早期宮頸妊娠的診斷和分辨，但由于掃查視野的受限，在對較大孕周的妊娠作出診斷時還是應該首選經腹部超聲，從而可在一個平面上同時探查到子宮、宮頸管和陰道。彩色多普勒超聲可顯示胚胎著床后特征性滋養層血流。胚囊著部位可見豐富血流信號，顯示為低阻血流，若胚胎尚存活，胎囊內可見原始心血管搏動的彩色圖像，偶可見局部血流信號不豐富，血流阻力無明顯下降，與絨毛高度退化有關。應用彩超檢測局部血流情況可進一步鑒別是否是流產脫落之孕囊，頸管血流豐富者為宮頸妊娠，若為宮腔內妊娠流產掉落于頸管的孕囊則無豐富血流。

3.3病理診斷：宮頸妊娠的病理學診斷標準：胎盤附著部位必須找到宮頸腺體；胎盤組織緊密附著官頸；胎盤位于子宮血管進入子官頸處以下，或在子宮前后腹膜返折水平以下；官腔內無妊娠物。病理診斷不能作為術前早期診斷宮頸妊娠的方法。

3.4 宮腔鏡診斷：1996年宮腔鏡被首次應用于宮頸妊娠的診治，宮腔鏡可在直視下對宮頸、宮腔進行觀察，定位準確。宮腔鏡特征表現為：宮腔空虛、頸管內壁失去正常的黏膜皺襞，代之以黑褐色、凹凸不平的組織塊，孕囊位于宮頸內口水平以下，呈淡黃色[1]。

3.5 血HCG診斷：宮頸妊娠時血β·-HCG的水平較宮內妊娠低，正常宮內妊娠受精第10天即可在血中測出血HCG值，并且倍增時間為1.7～2.0d，動態觀察其變化，48h至少升高60%。宮頸妊娠時由于宮頸組織供差，48h血β·-HCG滴度升高<50%。

4、鑒別診斷

由于宮頸妊娠臨床表現不典型，與某些宮頸病變或宮內妊娠流產等疾病相鑒別：①宮腔內妊娠流產：宮頸內口已張開，B超見流產的妊娠囊常萎縮，無胎心搏動，彩色多普勒超聲顯示無血流。而宮頸妊娠的宮頸內口緊閉，彩色多普勒超聲顯示宮頸血管形成過多。②前置胎盤：胎盤多附著于宮頸內口以上，宮頸外口不張開，出血多在孕中期。③宮頸肌瘤和黏膜下肌瘤：無停經史，尿HcG陰性，宮頸內口有質硬包塊，B超示低回聲實性包塊。④滋養細胞腫瘤及其他宮頸惡性腫瘤。⑤剖宮產橫切口子宮峽部瘢痕妊娠或子宮動靜脈瘺并妊娠：B超示官腔空虛，妊娠囊位于子宮頸，周圍血管豐富，部分妊娠囊外無子宮肌層覆蓋。

5.治療

5.1 保守治療。甲氨蝶呤（MTX）能抑制滋養細胞增生，使胚胎絨毛組織變性壞死，導致胚胎死亡。全身用藥：單次用藥MTX 5mg/m2肌內注射。連續用藥：MTX 0.5mg-lmg/kg，隔日肌內注射或靜脈滴注共4次，同時交錯隔日用四氫葉酸0.1mg/kg以減輕MTX的副反應共4次；局部用藥（羊膜腔內注射）：對孕周較大、孕囊較大、有胎心出現、血HCG水平高者尤為適用，宜為首選。每次局部用藥后應復查B超，若仍可見胎心搏動，可加用氯化鉀液羊膜腔內注射。MTX的使用應注意藥物的毒副反應，過量可致死亡，用藥后需密切隨訪血HCG下降情況。治療過程中要注意有發生大出血的可能。若藥物治療失敗仍需手術治療。其他藥物還包括作用機制與MTX相同的氟尿嘧啶和孕酮受體拮抗藥物米非司酮. 李田等[2]用MTX、放線菌素D與CTX聯合化療治療宮頸妊娠3例，保守治療后均成功，證實該方法安全有效。

5.2 手術治療

5.2.1 負壓吸引術和鉗刮術。宮頸妊娠診斷明確時一般不首先采用負壓吸引術或鉗刮術。確診患者應在備血、建立靜脈通道、B超引導下并有子宮全切除條件并做好手術準備的情況下進行吸宮或鉗刮術。通過快速吸取、刮取或鉗夾出胚胎組織送病理檢查，若遇大出血應采取宮頸管內填塞紗布止血或局部壓迫止血。同時準備其他緊急處理措施，如超選擇性子宮動脈栓塞術、宮頸環扎術或髂內動脈結扎術止血。無條件或止血效果不佳者可行子宮全切除術。

5.2.2 宮腔鏡下胚胎吸取或切除術。1996年Ash等[3]首次報道應用宮腔鏡切除妊娠組織，治愈l例孕6周的宮頸妊娠。宮腔鏡直視下可明確胚胎著床部位，較完整地將胚胎切凈，并可對出血部位電凝止血治療較徹底。單純使用宮腔鏡僅適用于孕4-6周左右，陰道流血量不多，血HCG水平不高者。對于過大的孕囊可能伴有宮頸的明顯脹大，由于血供相對豐富，宮腔鏡的操作易導致危及生命的大出血。

5.2.3 經腹雙側髂內動脈結扎術。由于該手術操作復雜且創傷大，目前較少使用，僅在情況緊急且無其他更好措施時，適用于要求保留生育能力的年輕婦女。

5.2.4 根治性手術。子宮全切除術常用于緊急處理宮頸妊娠大出血，但在挽救生命的同時也使患者喪失了生育功能。目前該方法已少用，僅用于宮頸妊娠時間較長、出血風險大的無生育要求婦女或在發生無法控制的大出血時，用于搶救患者生命。

5.3 子宮動脈栓塞術

子宮動脈栓塞術是指在醫學影像設備的監控引導下，將可塑介入導管經股動脈穿刺后插到髂內動脈前干的子宮動脈，用不同栓塞劑進行栓塞而達到治療目的的一種治療方法。宮頸妊娠血流主要來源于子宮動脈下行支，控制子宮動脈下行支的血供可控制宮頸出血。經股動脈穿刺行選擇性子宮動脈栓塞治療宮頸妊娠，在于直接阻斷宮頸血液循環，胚胎缺乏血供，影響胚胎及滋養葉細胞生長使其萎縮，及時控制宮頸大出血及防止清理宮腔病灶時出現陰道大出血。栓塞劑多選擇臨時栓塞劑：如明膠海綿顆粒。明膠海綿是異位妊娠中最為常用的栓塞劑，顆粒的直徑在1～3mm。明膠海綿導入血管后，迅速引起血小板的聚集形成血栓，約2周后開始逐漸被吸收，子宮動脈將再通不致影響生殖內分泌和生育功能。具有可保留子宮、微創、療效顯著、不良反應小等優點，為避免刮宮時大出血創造了有利條件，尤其在急診搶救患者生命的同時可保留患者的生育功能。主要應用于有生育要求的未婚、已婚未育的患者。康慧等[4]對8例宮頸妊娠患者先行雙側子宮動脈栓塞術，術后24-72小時行刮宮術，術中出血少，術后血HCG呈進行性下降，術后2-3個月月經全部恢復正常，取得了良好的療效。

近年來血管介入性治療通過動脈向局部超選擇灌注MTX，以加大宮頸部位藥物濃度。雙側子宮動脈各注入MTX 45～75mg，既能有效殺傷胚胎滋養細胞，同時全身血藥濃度不致太高，從而減少了MTX的毒副反應，用藥后再行子宮動脈栓塞術以減少宮頸部位血供，既可預防大出血又可延長藥物作用時間，栓塞和化療作用相加更有效治療宮頸妊娠。1996年Maston等[5]首次報道了全身應用MTX聯合雙側子宮動脈栓塞術治療宮頸妊娠成功。近10多年來子宮動脈MTX灌注+栓塞成功治療宮頸妊娠的例子屢見不鮮，并且均取得了很好的效果。高鵬[6]對25例宮頸妊娠患者行MTX聯合雙側子宮動脈栓塞術，1周后行刮宮手術，結果25例患者手術順利、出血少，未出現嚴重并發癥。子宮動脈栓塞術后并發癥包括術后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部組織壞死、閉經等，發生率約為8%。

隨著輔助生殖技術的廣泛應用，其發病率有逐年增加的趨勢。盡管宮頸妊娠的診治取得了巨大的進步，但仍存在一定死亡率及子宮切除率。子宮動脈栓塞術創傷小、止血迅速，單獨應用或聯合其他療法不僅可以有效治療宮頸妊娠，同時還可以避免大出血，對于宮頸妊娠為一種安全可行的治療方法，特別對于要求保留生育功能的患者更為理想。婦科醫生應加強與介入科醫生的合作，摸索出個體化的治療方案，以規范和完善宮頸妊娠的保守治療。

參考文獻

[1]關錚.現代宮腔鏡診斷治療學.人民軍醫出版社，2001：89-91.

[2]李田、鄧妮、劉穗玲等。甲氨蝶呤、放線菌素D與環磷酰胺聯合化療治療宮頸妊娠3例[J]。實用醫學雜志，2007，23（22）：3605-3607.

[3]謝歡宇，方芳。宮頸妊娠[J]。實用婦產科雜志，2009，25（4）：198-201.

[4] 康慧、楊海嶸、宮正。子宮動脈栓塞術聯合刮宮術治療宮頸妊娠[J].中國基層醫，2009，16（7）：1287-1289.

[5] Maston LM，Dotters DJ，Katz VL，甜a1.Methotrexate and angigographi embolization for conservative treatment of cervical pregnancy[J].SouthMed J，1996，89（2）：246-248.

[6]高鵬.化療灌注聯合動脈栓塞術治療宮頸妊娠分析[J].中國醫學創新[J]，2009，6（36）：16-19.