結直腸出血的常見病因與診斷

廉偉　閆亞琛

【摘要】 消化道出血是消化道系統疾病中的常見病，下消化道出血約占其15%，且隨年齡增長有發病率逐漸上升趨勢，本文基于對上海市某二甲醫院2014年全年腸鏡檢查確診為結直腸疾病所致出血的臨床數據進行分析，得出導致下消化道出血病因，依次為結腸腫瘤、大腸息肉、炎癥性腸病、缺血性腸炎、結腸炎癥和結腸孤立性潰瘍，建議出現便血癥狀的病人及早到醫院診斷，對于老年高發人群，也可定期進行大便隱血篩查，降低發病概率。

【關鍵詞】結直腸，病因分析，內鏡檢查

【中圖分類號】R574. 5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0792-01

1. 研究背景

消化系統疾病是多發病、常見病，發病率大致為30%左右，全球尺度來看，因消化系統疾病而死亡的人數約占全部因疾病死亡人數的14%。圖一根據我國《衛生統計年鑒》數據繪制，自1990年以來，我國消化道系統疾病死亡原因位次較為穩定，為第六，僅次于呼吸系統疾病致死及中毒和損傷致死，2010年后，位次下降，至2012年為第八。同時，呼吸系統疾病死亡率也在下降，1990年為22.53/10萬人，至2012年為15.25/10萬人，下滑了35.19%。

消化道出血是消化系統疾病中的常見病，可以分為上消化道出血和下消化道出血，主要根據出血位置為腸部屈氏韌帶以上或以下，上消化道出血是指食道、胃和小腸的出血癥狀，也包括膽囊和胰腺發生病變所引起的出血，下消化道出血通常是指發生在十二指腸懸韌帶（Treitz）以下的消化道出血，約占消化道出血病例的15%，且有隨年齡增長發病率也逐漸上升的趨勢，對于不明原因的下消化道出血可以分為不明原因隱性出血和不明原因顯性出血，急性下消化道出血的死亡率較高，需及時的診斷和治療，本文對上海市某二甲醫院2014全年通過腸鏡檢查明確出血病因的、結直腸疾病的臨床數據進行分析，以進一步了解下消化道出血的病因分布，提升臨床的診治水平。

2. 臨床一般資料與臨床表現

本文收集了上海市某二級甲等醫院2014年1月至2014年12月期間共365例通過內鏡下確診為下消化道出血病例，病人主訴大部分有便血，或檢驗大便隱血陽性，年齡在17歲至76歲之間，按照世界衛生組織對病人年齡的劃分方法，老年組（60歲及以上）病例數最多，為186例（50.1%），其次是中年組（45至59歲）為102例（27.9%），青年組（45歲以下）為77例。男性病例195例（53.4%），女性病例170例（46.6%）。

3. 病因分析

本文研究對象為通過內鏡檢查明確下消化道出血病因的病例，根據致病原因，依次為結腸腫瘤134例（36.7%），大腸息肉96例（26.3%），炎癥性腸病81例（22.2%），缺血性腸炎38例（10.4%），結腸炎癥10例（2.7%）和孤立性潰瘍6例（1.6%），分布與國內報道類似。此處需要指出的是，肛周疾病，如痔瘡和肛裂，也會引起類似下消化道出血的癥狀，合并痔出血的病人往往在起病初期以肛周疾病解釋治療，常會錯過結腸、直腸疾病治療的最佳時機。本文基于內鏡檢查實例數據，分析以上前四種下消化道出血的致病原因。

3.1 腸癌出血

我國近年來結腸癌和直腸癌的患病率及死亡率皆逐年增多，且根據代珍等預測，未來新發病例仍將呈上升的趨勢。早期腸癌的診斷較為困難，病發初期病人無明顯的臨床表現，但或會出現大便形態和習慣的異常，至出現便血或下腹部不適，可能已經錯過治療的最佳時機。

結腸癌引致的下消化道大出血案例較少，但會有間歇性的便血，根據發病部位的不同，便血性狀也不同。病灶在直腸和乙狀結腸會使大便表面附著有新鮮血跡，或呈現亮紅色；病灶在降結腸或橫結腸右部，大便呈暗紅或黑紅色，有些便秘患者，可能肉眼無法觀測，通過化驗大便隱血陽性。

本研究中，老年組腸癌出血發病率高于中年組和青年組，可能原因是老年人群消化道功能較弱，排空能力較弱，食物殘渣在下消化道停留時間比之年輕人長，誘發病變。

3.2 大腸息肉出血

大腸息肉是下消化道常見疾病，可以分為炎性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉，皆可能導致下消化道出血，其中腺瘤性息肉更是一種癌前病變。

大腸息肉病人大多數無臨床癥狀，也有患者表現為腹痛、腹瀉、少量便血等不適癥狀，病灶發生于直腸和乙狀結腸，患者更容易表現為肉眼可見便血，至降結腸、橫結腸和升結腸時，臨床表現便血幾率較少，即使發生，顏色也為暗紅或深褐色，較難肉眼發現。

本研究中，直腸及乙狀結腸病發息肉幾率較高，致病因素往往與高脂高蛋白食譜、飲食不規律和家族遺傳史等有關。

3.3 炎癥性腸病出血

炎癥性腸病是一組病因不明的消化道疾病，近年來發病率出現上升趨勢，包括潰瘍性結腸炎和克隆病，潰瘍性結腸炎比克隆病病發率高，臨床診斷非常困難，與腸結核和小腸炎癥性疾病不易區分，對于病變活組織檢查，病理科醫生有時難以給予明確指示，需綜合判斷。

潰瘍性結腸炎多因膿血便而就診，常見于直腸，出血量與疾病嚴重程度、病變累及范圍和病發階段相關；克隆病常見臨床癥狀為腹痛、肛瘺、消瘦，好發于末端回腸、回盲部，便血癥狀沒有潰瘍性結腸炎常見，但卻可能是克隆病首發臨床癥狀。

炎癥性腸病發病原因不明，本研究中，其多發于青年組（48.2%），與鄭連鵬等對大陸此病流行性研究結論一致。

3.4 缺血性腸炎

缺血性結腸炎是由于結腸的某一段出現供血不足而引起病變，該類病人多有心腦血管性疾病（例動脈粥樣硬化）、糖尿病等基礎性疾病，發病時，腸粘膜血供減少，從而引發此處腸粘膜充血、水腫、潰瘍形成，繼而出血。

病灶位置常發于乙狀結腸，直腸部位較少，具體原因不明，可能與其所處的特別消化道位置和血供走向有關。

本研究病例中，多發于55歲以上老年人群，以突發性左下腹痛、腹瀉、便血等為主要就診癥狀，主要原因是血管性疾病——例血管彈性減退、糖尿病等——多隨年齡增長發病率遞升有關。

4. 內鏡診斷

對于以上致病原因，內鏡下大部分可做出明確診斷。

腸癌病變早期，內鏡下多表現為息肉樣隆起，尤其是絨毛狀腺瘤癌變，蒂部無癌細胞浸潤，進展性腸癌腸鏡下可見隆起性病變，病灶表面可見潰瘍，腸腔狹窄，腸壁僵硬，盡早外科手術治療；潰瘍性結腸炎病變呈連續性，腸粘膜充血水腫，血管紋理模糊，表面潰瘍形成并見膿性分泌物附著，應及時對癥治療及規范的藥物應用；克隆病病灶多呈縱行潰瘍，節段性分布，并見腸腔狹窄及腸壁僵硬；缺血性腸炎內鏡下可見粘膜充血水腫明顯，多發點狀、片狀糜爛，嚴重病例可見少許滲血，結合病史大多可以明確診斷。

5. 結語與討論

本研究中，結直腸出血多發于60歲及以上老年人群，導致該病病因依次為結腸腫瘤、大腸息肉、炎癥性腸病、缺血性腸炎、結腸炎癥和孤立性潰瘍，其牽涉到的病因較多，需要根據過往病史和內鏡下所見綜合診斷，結腸鏡檢查是相對經濟，且診斷較為明確的方法，建議便血病人在出現癥狀后及早醫院就診，及時明確診斷，對于60歲以上高發人群，也可定期進行大便隱血篩查，盡量避免漏診、誤診，同時在生活中，全年齡段人群皆應注意多食用粗纖維、低脂肪低蛋白食物，適量運動，降低發病概率。

參考文獻

[1] Lewis B S. Small intestinal bleeding[J]. Gastroenterology Clinics of North America， 2000， 29（1）： 67-95.

[2] 黎忠信， 鐘華志， 鄒雪花. 1869例上消化道出血病因及相關因素分析[J]. 中華消化內鏡雜志， 2001， 18（1）： 19-20.

[3] 鐘蕓詩， 姚禮慶. 結腸鏡在急性下消化道出血診斷中的應用價值[J]. 中國內鏡雜志， 2001， 7（2）： 34-35.

[4] 喬進朋， 魯力鋒， 張莉， 等. 下消化道出血 508 例臨床分析[J]. 中華內科雜志， 2009， 48（9）： 764-765.

[5] 代珍， 鄭榮壽， 鄒小農， 等. 中國結直腸癌發病趨勢分析和預測[J]. 中華預防醫學雜志， 2012 （2012 年 07）： 598-603.

[6] 閆彩文. （2009）. 內鏡下治療巨大大腸息肉 65 例報告.？中國微創外科雜志， （1）， 86-87.

[7] 歐陽欽， 潘國宗. 亞太地區炎癥性腸病處理共識意見 （一）[J]. 胃腸病學， 2006， 11（4）： 233-238.

[8] 鄭連鵬， 呂宗舜， 張潔， 等. 中國大陸地區炎癥性腸病腸外表現的匯總分析[J]. 世界華人消化雜志， 2009， 17（21）： 2217-2220.