高血壓腦出血早期血壓波動對血腫擴大的影響

董廣宇 蘭周華 張清平 許海珍

1）廣東深圳市龍崗區人民醫院神經外科 深圳 518172 2）廣東深圳市第四人民醫院神經外科 深圳 518000

高血壓腦出血具有高致死、致殘率，其治療的多個方面 目前仍存在較大爭議，如針對發病急性期血壓急劇升高如何控制及控制程度，目前尚無一致意見。因此，如何調控血壓是高血壓腦出血急性期一個敏感、關鍵而又必須面對的問題。我們通過回顧性分析，從血壓控制角度探討高血壓腦出血早期血壓波動與血腫擴大（再出血）的關系，為臨床控制性降壓治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011－08—2013－09我科腦出血住院患者為研究對象。納入標準：（1）既往高血壓史明確，首次發病，發病6h內入院；（2）入院時頭顱CT 檢查證實為腦出血未破入腦室系統；（3）入院24h內有頭顱CT 復查，期間血壓記錄完整，測量間隔≤2h。排除標準：（1）腦室出血或血腫破入腦室、蛛網膜下腔出血；（2）已知外傷、血管性疾?。▌用}瘤、血管畸形等）、腫瘤及血液系統疾病等引起的非高血壓腦出血；（3）入院24h內未復查頭顱CT，入院后即急診手術、術前未復查頭顱CT。符合納入標準患者93例，男66例，女27例；年齡30～91歲，平均（54.6±12.6）歲。

1.2 研究方法 血腫量計算采用多田公式，即血腫量（mL）＝1／2ABC（A、B 分別為頭顱CT 顯示血腫最大層面的長、寬，C為層厚，單位cm）。血腫擴大定義為入院24h內血腫量增加12.5mL或≥1.4倍，或血腫破入腦室系統。據此將入選的93例患者分為血腫擴大組（29 例）與血腫未擴大組（64例）。比較2 組入院時收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）及入院頭顱CT檢查至24h內CT 復查（24h內手術者為術前CT 復查）期間SBP分別超過150mmHg、170mmHg的頻數百分比，以此作為血壓波動指標，評估血壓波動對血腫擴大的影響。

1.3 統計學處理 所有數據應用SPSS 16.0 統計軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，分行獨立樣本t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者入院時情況 所有患者發病后均有不同程度的血壓升高，SBP、DBP 分別為（188.1±14.8）mmHg、（121.3±12.8）mmHg。2組性別、年齡及入院時血壓、血腫量、發病至入院時間無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 2組入院時情況比較

表1 2組入院時情況比較

臨床資料 血（n腫＝擴2大9）組血腫（n未＝擴6 4大）組 χ2／t值 P 值性別（男／女） 23／6 43／21 1.424 0.233年齡／歲 55.9±13.8 54.0±12.0 0.649 0.518 SBP（mmHg） 188.9±15.5 187.8±14.5 0.345 0.731 DBP（mmHg） 122.0±12.1 121.0±13.3 0.357 0.722血腫量（mL） 21.8±9.8 20.9±9.7 0.441 0.660發病至入院時間（h）3.3±1.1 3.4±1.0 0.640 0.524

2.2 2組血壓波動比較 入院頭顱CT 檢查至24h內頭顱CT 復查期間，血腫擴大組與血腫未擴大組血壓測量總次數分 別 為647 次、1 373 次，SBP＞150 mmHg 的 次 數 分 別 為474次、959次，SBP＞170mmHg的次數分別為279次、330次。2組SBP＞150mmHg、SBP＞170mmHg頻數百分比見表2。

表2 2組血壓波動比較 （ˉx±s，%）

2.3 2 組入院后處理情況 93 例患者入院后均靜脈用藥（硝普鈉、硝酸甘油）控制血壓。29例入院24h內出現血腫擴大，21例腦內血腫擴大者中11例行YL－1型針血腫穿刺外引流術，3例行開顱血腫清除術；8例破入腦室者5例行側腦室穿刺外引流術，3例行腰大池穿刺外引流術。64例血腫未擴大者13例行YL－1型針血腫穿刺外引流術，2例行開顱血腫清除術。

3 討論

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）急性期常出現血壓顯著升高，幅度通常超過缺血性卒中患者，無論是否有高血壓史。高血壓是自發性腦出血最常見的病因，也是引起顱內出血迅速擴散最重要的獨立危險因素，HICH 早期血壓能否合理調控是決定治療成敗的重要因素［1－2］。

腦出血急性期血壓控制不佳可以引起持續的活動性出血，導致血腫擴大、顱內壓增高，影響患者預后，嚴重者危及生命。研究表明腦出血血腫形成是一個短暫的過程，其擴大一般出現在起病后數小時甚至數十小時，大多在24h內［2］。Fujii等［3］對419 例腦出血患者血腫擴大發生率的評估研究中發現，當SBP在200～250mmHg和＞250mmHg時，其發生率分別為17%和36%，不規則形狀的血腫發生血腫擴大的幾率更高。Ohwaki等［4］的研究顯示，SBP＜150mmHg時患者血腫擴大的發生率（9%）明顯低于SBP＞160mmHg的患者（30%），說明腦出血后血壓控制不良與血腫擴大有關。

我們通過對93例患者的回顧性分析發現，所有患者發病后均有不同程度的血壓升高，入院時SBP、DBP 分別為（188.1±14.8）mmHg、（121.3±12.8）mmHg；血腫擴大組的SBP、DBP高于血腫未擴大組，但2組間無顯著性差異（P＞0.05）。SBP＞150mmHg的頻數百分比在2組間無顯著差異（P＞0.05），血腫擴大組SBP＞170 mmHg的頻數百分比顯著高于血腫未擴大組（P＜0.01）。說明高血壓腦出血早期血壓控制不穩定、SBP在較高水平反復波動是血腫擴大的重要原因。

目前HICH 患者急性期的血壓控制尚無統一的標準，部分學者推薦收縮壓＜160 mmHg，另外一些學者推薦介于160mmHg至正常血壓之間，2010年美國心臟學會（AHA）提出“對于收縮壓為150～220 mmHg的ICH 患者，快速將收縮壓降至140mmHg很可能是安全的”（Ⅱa級推薦，B級證據）［2，4－5］?？傊?，實現腦出血早期血壓的合理控制，尚需對腦出血后顱內壓、血壓、腦灌注、腦代謝等之間的確切關系進一步深入研究。本研究提示在高血壓腦出血早期控制性降壓治療過程中，保持血壓穩定，避免血壓過度波動，尤其避免血壓在較高水平反復波動，對減少再出血發生率具有重要意義。

［1］ Sang YH，Su HX，Wu WT，et al.Elevated blood pressure aggravates intracerebral hemorrhage－induced brain injury［J］.J Neurotrauma，2011，28（12）：2 523－2 534.

［2］ Arima H，Anderson CS，Wang JG，et al.Lower treatment blood pressure is associated with greatest reduction in hematoma growth after acute intracerebral hemorrhage［J］.Hypertension，2010，56（5）：852－858.

［3］ Fujii Y，Tanaka R，Takeuchi S，et al.Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.J Neurosurg，1994，80（1）：51－57.

［4］ Ohwaki K，Yano E，Nagashima H，et al.Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage：relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargement［J］.Stroke，2004，35（6）：1 364－1 367.

［5］ Qureshi AI.Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage（ATACH）：rationale and design［J］.Neurocrit Care，2007，6（1）：56－66.