北京市婦女醫療衛生服務利用狀況與改進機制——基于第三期婦女社會地位調查數據

張 棟，張 琪

(首都經濟貿易大學勞動經濟學院，北京100070)

婦女作為社會發展過程中的一個特殊群體，其生存和發展的狀況是衡量一個社會保障體系完善程度的重要指標，也是衡量一個社會經濟發展程度的關鍵要素。作為社會保障的重要組成部分，婦女醫療衛生服務不僅是婦女生存和發展的基本體現，更是婦女社會地位的重要保障。

為了解婦女社會經濟發展狀況，全國婦聯和國家統計局合作，每十年開展一次婦女社會地位調查。以2010年12月1日為時點，實施了第三期中國婦女社會地位調查，采用分層抽樣和入戶調查的方法進行數據收集，旨在全面客觀地反映2000年以來中國婦女社會地位的狀態和變化。其中北京市總計調查對象為3 030戶，有效樣本量2 559個，調查數據采用SPSS17.0軟件進行加工處理，數據結果均根據北京市第六次人口普查結果進行加權后處理得出。調查數據顯示，本次調查中，男性樣本1 322個，女性樣本1 237個，共計2 559人;本地戶口占93.67%，其他戶籍情況占6.33%。

本文是在這次調查數據的基礎上，以北京市婦女為研究對象，從北京市婦女醫療衛生服務利用狀況出發，通過戶籍、性別和利用狀況等方面綜合分析，研究服務對象對醫療衛生的實際服務感受、服務質量與服務效果等內容，進一步梳理北京市婦女醫療衛生服務的發展成就并尋找其利用缺失因素，致力于研究如何提供可及性強、服務質量好、價廉并高效的醫療服務供給，提出改進機制，為北京市“十二五”婦女發展規劃的順利實施提供參考。

一、北京市婦女醫療衛生服務利用狀況的現實性描述

(一)婦女醫療衛生服務利用狀況的戶籍分析

醫療衛生服務是現行醫療衛生體系的重要組成部分，是提高公民健康水平的重要項目。它不僅可以有效預防疾病的發生，減少醫療保障的支付壓力從而提高公民的健康狀況，同時還能提供基本的健康服務，舒緩壓力，提高公民的生活質量。

針對北京市婦女醫療衛生服務利用狀況，本文區分本地和外地戶籍、本地農業戶籍和非農業戶籍，分性別進行了統計和分析，如表1。

表1 分類別醫療衛生服務利用狀況

調查顯示，當前北京市醫療衛生服務的利用狀況基本上都達到了80%以上，男女性別的影響并不明顯，而在戶籍情況和戶口性質方面表現出一定差異，非北京籍人員的醫療衛生服務利用效率要高出京籍人員10個百分點左右，本地農業戶口的醫療衛生服務利用狀況也略高于非農戶口。

(二)婦女醫療衛生服務利用狀況的歷史分析

伴隨著醫療衛生體系改革的不斷深入，涉及預防保健和醫療資源布局的醫療衛生服務也有了巨大進步，與婦女醫療衛生服務利用密切相關的健康體檢、產前檢查和住院分娩等健康和衛生保健項目水平都得到了提升，如圖1。

圖1 2010、2000年女性健康與衛生保健狀況對比圖

數據表明公民預防性的醫療消費開始上升，同時，醫療資源的布局不斷優化也在很大程度上為女性健康與衛生保健提供了便利。近3年做過健康體檢和婦科檢查的比例，比2000年分別高了18.6和54個百分點，比全國平均水平高31.9和21.4個百分點。同時，北京35歲以下女性生育時做過產前檢查的比例為97%，城鄉女性分別為98.7%和90.9%，在醫院分娩的比例則實現了100%。在預防保健不斷完善和醫療資源日益優化的前提下，北京市婦女健康自評的滿意度也有了相對較大幅度提升，表明北京市婦女健康與衛生保健發展取得了成效，醫療衛生服務的利用效率也有了較大發展。

二、北京市婦女醫療衛生服務未利用的影響因素分析

(一)婦女醫療衛生服務未利用的人群特點

20世紀80年代以來，隨著改革開放的逐步深入，經濟發展的同時，醫療衛生服務體系也有了翻天覆地的變化，一方面，醫療衛生服務資源不斷充實，醫療技術不斷提高，醫療衛生資源的格局也有了顯著的變化，基層醫療衛生機構不斷壯大，另一方面，醫療衛生服務體系出現了預防性和治療性相結合的機制，共同支撐著醫療衛生服務體系的運行。然而，體制機制的覆蓋并不意味著醫療衛生服務的利用效率能夠達到最優，醫療衛生服務未利用的客觀現實依然存在。針對醫療衛生服務未利用的人群來說，很有必要對他們的群體特征進行研究分析，從而為實現醫療衛生服務效果的最優提供參考依據，具體統計分析如表2。

表2 醫療衛生服務未利用人群分性別、分特征統計 %

從表2可以看出:第一，在醫療衛生服務未利用的人群中，25～65歲的人群最為集中，男性和女性的情況大致相同。而醫療衛生服務未利用的人群中女性在業與不在業的人員比重基本相當，男性在業者的醫療衛生未利用的比重要遠遠高于未在業的人員比重。

第二，數據顯示，勞動合同簽訂與否與醫療衛生的利用有很大關系，在醫療衛生未利用的女性群體中，簽訂勞動合同的占69.9%，大大超過了未簽訂勞動合同的人群，男性則表現出更明顯的差異。女性醫療衛生未利用的人群主要集中在大中型企業，與男性的情況相同。

(二)婦女醫療衛生服務未利用的原因分析

隨著醫療改革的不斷推進，衛生服務體系也得到了一個相對快速的發展，但衛生服務的利用效率并未達到最大化，衛生服務的預防性和治療性功能都存在缺失。在關于您身體有病拖著不看醫生的問題中，根據受訪者的調查顯示，18.3%的人會拖著不去，遠低于遠高于沈陽、成都等城市的調查結果［1］，這18.3%的群體因為體制內外的原因而缺失了相關的衛生服務保障權益。

圖2 北京市婦女醫療衛生服務未利用的主要原因、次要原因

1．自我健康判定和工作、學習壓力大對醫療衛生服務的利用影響巨大。綜合身體有病拖著不看醫生的主要原因和次要原因數據，“病情不重沒必要”和“家里不重視”的總比重分別達到了60.2%和4.5%。這是由于他們沒有形成良好的醫療衛生意識，個人的主觀感受過多的影響了就醫選擇。自我健康判定在不同的標準會出現不同的結果，帶有較強的主觀性，在很大程度上影響到公民的醫療衛生服務的選擇，對醫療衛生服務的利用產生的影響自然不可小覷。

同時，“工作/學習忙沒時間”和“家務脫不開”的總比重在綜合放棄醫療衛生服務主次要原因中分別達到了31.3%和11.6%。這是由于面對日益激烈的競爭，人們在工作、學習中所要承受的身體和心理負荷都會顯著增加。在對健康水平的考察中，不同年齡段健康狀況存在顯著差異，25歲以下和65歲以上人群醫療衛生服務利用效率高于其他年齡段充分體現出了工作年齡段人群的健康水平的弱化，巨大的時間限制和壓力使他們無法分身，簡單的小病出現，也只會選擇任其自由發展，預防性的醫療衛生服務就不在這類群體的考慮范圍之內。

2．經濟原因是醫療衛生服務未利用的重要因素。因“付不起醫藥費”和“沒有醫療保險”導致身體有病拖著不看醫生的主次要原因的總比重分別達到了28.3%和10.3%，在健康保障道德風險存在的前提下，醫療衛生服務的費用增加已不是偶然性的案例，一方面，醫療機構經濟利益的驅使和醫藥一家的現實導致了醫療衛生服務費用的增加，醫療保障水平有限性讓個人付不起醫藥費的情形司空見慣。另一方面，貧富差距的影響，相當一部分群體由于收入低下，根本無力承擔醫療保障的繳費，權利義務的對等自然就把這部分群體排除在醫療保障的權益之外，同時，現階段由于醫療的巨大需求和醫?；鸬挠邢扌悦?，醫療保障水平很難達到公民滿意的程度，“因病致貧”和“因病返貧”的擔憂讓病人對費用高昂的醫療衛生服務望而卻步。

3．“看病難”客觀上限制了醫療衛生服務的有效性?！翱床〔环奖恪薄搬t院服務質量和態度不好”“沒有醫療保險”是“看病難”的顯著體現，客觀上限制了醫療衛生服務的利用。一方面，最大限度的追求經濟效益無法保證醫院的服務質量，以醫院為中心的導向無法取得患者的信任，雙方不順暢的溝通機制客觀上限制了患者的就醫選擇。另一方面，現行的醫院內部體制并不十分合理，看病流程繁瑣，患者不僅要經受更加繁復的環節和時間等候，還需要有更大的成本，才能實現完整的醫療服務，給患者的就醫增加了阻隔。同時，醫療資源分布不平衡，優秀的醫療資源大部分集中在大城市大醫院，“專家熱”造成了大醫院的擁擠和就醫困難，專家們也不得不花上大量時間精力接診常見病患者，醫療資源無法得到高效利用，許多患者有就醫的意向，但客觀上醫療資源的缺乏和自身經濟條件限制降低了他們的就醫可能性。

三、北京市婦女醫療衛生服務機制改進的對策研究

(一)強化醫療衛生服務的宣傳，建立合理的健康指標體系

醫療衛生服務的利用是一個結果性指標，其差異可能源于多個方面，如對相關政策的不了解和認知偏差等，因此，應在社會層面有針對性、多渠道宣傳醫療衛生服務的重要性，充分利用多媒體的正面效應，把醫療衛生服務的觀念加以深化宣傳，將醫療衛生服務的預防性作用凸顯出來，引導公民樹立健康預防意識，建立一個合理的健康指標體系，以完善公民的健康認知。現代社會的健康標準已不再是單純的“無病、無殘、無傷”，而是追求身體、精神的健康和社會生活的完美，已經發展為一個積極的概念。只有讓公民樹立良好的健康認知意識，積極參與，才能有健康保障的持續性發展。做好健康指標的梳理，必須做到:在身體方面，樹立“疾病無小事”的觀念，做好疾病預防和小病的及時治療，最大限度的防止重大疾病的出現;在心理方面，加強心理診所的配置，建立心理診所的價格約束機制，自身應重視心理疾病的變化，自我調節的基礎上減少心理治療的偏見并充分利用有關資源;在社會生活方面，政府機構應進一步加強單位工作時間管理的約束機制，讓職工能夠合理分配工作和休息時間，豐富生活層次，提高生活質量，以適當分解壓力。這樣才能形成一個從身體和心理入手，達到社會生活完好的健康指標體系，在醫療衛生服務的充分利用作用下，達到全面的身心健康。

(二)逐步破除醫療衛生服務的逐利性，適當降低醫療衛生服務費用

經濟原因導致的醫療衛生服務利用缺失不能單單從補償的角度去彌補，否則會形成重大的財政壓力也不利于整個醫療衛生服務體系的持續發展，這就需要通過經濟補償和體制改進兩個層面加以改進。經濟原因影響醫療衛生服務最主要的就是醫療衛生服務費用偏高，是市場經濟下醫療衛生服務機構的逐利性和道德風險的存在引起的，首先，需要通過破除醫藥一家導致藥價虛高的體制，減少藥品的流通環節［2］，降低醫療衛生服務費用，同時，要通過政策導向深化醫療衛生服務機構的公益性作用，適當提高醫療衛生服務的報銷比重，減輕公民的經濟負擔，破除其因病致貧的顧慮。此外，對確實無力承擔醫療保險繳費的群體，應通過醫療保險專項資金或基層民政部門共同分擔，把他們納入醫療保險的范疇，以實現全面的醫療衛生服務的共享。

(三)建立以“患者為中心”的醫療衛生服務機構運行機制

患者、醫院和報銷機構等有著各自的利益訴求，多方之間的矛盾導致的低效運作是醫療和健康保障機構的服務質量差的根本原因。要從本質上解決這一矛盾，首先就必須明確醫療衛生定位，由政府明確各自的權利義務關系，保證各自在自己的服務領域內最大限度的提高服務質量，開展群眾監督機制，使服務系統的效率最大化。從政府方面說，要重視醫患矛盾，加強監管，堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，加強公共衛生體系建設，加強醫德醫風建設，整頓藥品生產和流通秩序，簡化醫療報銷程序，適當提高醫療保障水平，在政府力量的主導下，建立和諧的醫患關系［3］。從醫療衛生機構自身來說，首先要正確定位醫療衛生機構的公益性價值，破除其“趨利性”的不當價值追求，醫院內部的機構設置和管理體制，應以最大程度地方便病人看病為目標，科學設置醫院內部體制，優化看病流程，促進醫學模式的轉變，為患者提供高效、方便的醫療服務，真正體現“以病人為中心”的服務宗旨［4］。同時，醫療衛生機構要重視自身醫德的約束作用，重塑醫生形象，真正實現醫患的有效溝通，從而高效的利用醫療衛生資源，形成合理的醫療衛生機構運行機制。

(四)有機整合醫療醫療保障和衛生服務項目，形成一體化的健康保障

首先，在醫療保障逐漸受到重視的同時，必須要更加強調醫療衛生服務的預防性作用［5］。通過醫療衛生服務能及時發現疾病，減少疾病加重的機會并能減輕疾病帶來的痛苦;同時，疾病預防工作的加強能有效減少醫療保障的支出負擔，形成更穩固的健康保障體系。通過強化醫療衛生服務質量，提升服務人員的專業技術水平，建立醫療衛生服務的預防機制，把醫療衛生服務消費納入到醫療保障報銷范圍，鼓勵醫療衛生服務的高效利用，以減少疾病的發生。通過公共衛生服務的預防性作用減少疾病的發生可以減輕基本醫療保障的資金壓力，形成從健康預防到疾病診治的公共衛生服務和基本醫療的雙重保障機制。

其次還應重視商業保險的補充作用。發展商業健康保險是滿足多層次的醫療保障需求，醫療保障的改革堅持政府主導與市場機制補充的做法有著重大意義。政府努力使各類人群享受平等的基本醫療保障，而商業保險可以通過市場機制，滿足基本醫療保障以外的需求，在很大程度上可以減輕政府的負擔，可以保證政府基本醫療保障的持續發展。

女性對醫療衛生服務有著特殊的需求，通過性別視角加強對醫療衛生服務的宣傳和改進，才能更好的體現女性的地位，也是醫療衛生服務體系完善的重要體現。分析先行醫療衛生服務狀況對男女兩性的影響，有針對性的提出改革和完善相關政策體制建議，建立維護女性利益的制度性保證，以實現女性的全面發展，是順利實現“十二五”婦女發展規劃的重要保證。

［1］徐玲，劉華，饒克勤，等．沈陽、成都市衛生服務需要、需求和利用分析［J］．中國衛生經濟，2003，22(5):15－17．

［2］蔣春靈，付建華，李銀才．藥價虛高的體制探源［J］．中國衛生經濟，2014，33(4):20－22．

［3］周燕，周璐．我國公共醫療衛生的現狀分析與對策［J］．統計與決策，2008，(2):132－134．

［4］陳少春，馮澤永．“以病人為中心”優化門診就診流程［J］．中國衛生事業管理，2010，(8):522－524．

［5］羊初曉．病與醫——中國醫藥衛生體制改革的考察和思考［J］．經濟研究參考，2008，(9):2－60．