基層醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用分析

劉小芹，黃榮海，周淑英

（1.廣東省中山市南朗醫(yī)院，廣東中山528451；2.廣東省中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東中山528437）

基層醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用分析

劉小芹1，黃榮海1，周淑英2

（1.廣東省中山市南朗醫(yī)院，廣東中山528451；2.廣東省中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東中山528437）

目的分析基層醫(yī)院住院患者抗菌藥物的使用情況，為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物使用提供依據(jù)。方法采用回顧性研究方法，隨機(jī)抽取某院2013年11月至2014年3月住院患者出院病歷共1 500份，從抗菌藥物使用率、品種選擇、聯(lián)合用藥、使用強(qiáng)度、費(fèi)用、圍手術(shù)期用藥療程和Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥等情況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和有關(guān)文獻(xiàn)資料，分析抗菌藥物使用情況。結(jié)果抗菌藥物使用存在不合理現(xiàn)象，表現(xiàn)為療程不合理、無(wú)指征用藥、給藥劑量或用法不合理、更換品種無(wú)依據(jù)、聯(lián)用不合理、選藥不當(dāng)和重復(fù)用藥等。結(jié)論基層醫(yī)院住院患者抗菌藥物需進(jìn)一步完善合理應(yīng)用管理計(jì)劃，以有效防止抗菌藥物的不合理使用。

住院病歷；抗菌藥物；合理用藥；分析

抗菌藥物的合理使用是政府、醫(yī)院、公眾密切關(guān)注的重要內(nèi)容［1］。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于缺乏臨床藥師的培訓(xùn)和臨床藥師指導(dǎo)治療的制度［2］，抗菌藥物不合理使用問(wèn)題突出［3］。筆者分析了某基層抗菌藥物的使用近況，揭示了存在的問(wèn)題，為促進(jìn)合理用藥提供參考。

1　資料與方法

通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）隨機(jī)抽取2013年11月至2014年3月出院病歷1 500份進(jìn)行回顧性分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：植物成分的抗菌藥物、抗病毒藥、抗寄生蟲(chóng)藥及滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑、栓劑等外用制劑；營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下、惡性腫瘤及術(shù)前其他部位急慢性感染等情況。抽取的1 500份出院病歷中，患者男824例，女650例；年齡1～82歲，平均（50.36±12.38）歲；手術(shù)科室患者595例，非手術(shù)科患者905例。對(duì)每份病歷進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、出（入）院時(shí)間、出（入）院診斷、費(fèi)用、抗菌藥物使用情況（品種、用法用量、溶劑、用藥天數(shù)、聯(lián)合用藥、用藥金額）等。依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件和有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，分析不合理用藥。

2　結(jié)果與分析

2.1抗菌藥物使用情況

總體情況：1 500份出院病歷中，使用抗菌藥物的有895份，其中手術(shù)科室471份（52.63%），非手術(shù)室424份（47.37%）；抗菌藥物總使用率為59.67%，未超過(guò)綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%的控制指標(biāo)［4］。手術(shù)科室抗菌藥物使用率明顯高于非手術(shù)科室，用藥途徑以靜脈用藥為主，按藥物敏感性試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱藥敏）選藥比例較低，詳見(jiàn)表1。

表1　各科室抗菌藥物使用情況［例（%）］

抗菌藥物類別：涉及抗菌藥物10類39個(gè)品種，以頭孢類為主（430例次，28.10%），其次為含酶抑制劑（329例次，21.93%）和大環(huán)內(nèi)酯類（203例次，13.26%），其他依次為喹諾酮類（159例次，10.39%）、青霉素類（150例次，9.80%）、硝咪唑類（108例次，7.05%）、林可霉素類（79例次，5.16%）、氨基苷類（35例次，2.29%）、糖肽類（20例，1.31%）、其他類（18例次，1.18%）。在品種排序上，含酶抑制劑藥物用藥頻率高，用藥頻度（DDDs）及使用強(qiáng)度排序前10個(gè)品種見(jiàn)表2。抗菌藥物使用強(qiáng)度超過(guò)應(yīng)控制在40 DDDs以下的指標(biāo)［4］。

藥物聯(lián)用：抗菌藥物使用以單用為主（795例，88.83%），二聯(lián)用藥90例（10.06%），三聯(lián)及以上用藥10例（1.12%）。

藥品費(fèi)用情況：平均住院天數(shù)（4.25±2.68）d，平均住院藥品費(fèi)用（1 028.99±285.46）元，平均住院抗菌藥物費(fèi)用（523.73± 167.29）元，抗菌藥物占總藥費(fèi)比例數(shù)值為（51.60±11.38）%。

圍手術(shù)期抗菌藥物療程：手術(shù)患者病歷共298份，抗菌藥物使用率達(dá)100%，圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用以靜脈用抗菌藥物療程4 d居多，占57.05%，其次為3 d（占28.86%）。明顯不符合《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》的相關(guān)規(guī)定。詳見(jiàn)表3。

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥情況：抽取的病歷中有Ⅰ類切口手術(shù)病歷27份，預(yù)防用藥率為63.00%，高于Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%的控制指標(biāo)［4］。其中，病房使用11例次（40.74%），手術(shù)室使用6例次（22.22%）。

表2　抗菌藥物DDDs及使用強(qiáng)度排序

表3　圍手術(shù)期抗菌藥物療程統(tǒng)計(jì)

不合理用藥情況：共有301份不合理用藥病歷，占調(diào)查總數(shù)的20.07%，占應(yīng)用抗菌藥物病歷的33.63%，詳見(jiàn)表4。

表4　抗菌藥物不合理應(yīng)用分布（n=301）

2.3不合理用藥典型案例

療程不合理：患者，男，44歲，診斷為左腹股溝直疝。行左腹股溝直疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后醫(yī)囑用藥注射用阿莫西林舒巴坦鈉粉針4.5 g靜脈滴注，每日1次，療程5 d。圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、污染程度、病情及基礎(chǔ)條件等針對(duì)性地對(duì)1～2種細(xì)菌預(yù)防用藥，給藥方法應(yīng)遵照有關(guān)規(guī)定。該患者接受清潔手術(shù)，使用抗菌藥物療程過(guò)長(zhǎng)。長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物并不能減少術(shù)后細(xì)菌感染［5］，只會(huì)增加耐藥菌感染和不良反應(yīng)。

無(wú)指征用藥：患者，男，2歲，診斷為輪狀病毒腸炎。醫(yī)囑用藥注射用頭孢他啶0.5 g靜脈滴注，每日2次，療程6 d。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。在該患兒明確診斷為輪狀病毒腸炎的情況下使用抗菌藥物，屬無(wú)指征用藥。

給藥劑量或用法不合理：患者，女，20歲，診斷為孕38+6周、胎位右枕前（ROA）、產(chǎn)一活女?huà)搿ａt(yī)囑用藥注射用頭孢拉啶3 g靜脈滴注，每日1次，療程3 d。β-內(nèi)酰胺類抗生素屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，血藥濃度高出最小抑菌濃度（MIC）4～5倍時(shí)療效明顯，血藥濃度再提高，療效無(wú)明顯增加，而不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增加；藥物的血藥濃度高于MIC持續(xù)時(shí)間應(yīng)大于給藥期間的40%～50%時(shí)療效才明顯，故一般需把1 d的總劑量間隔6～8 h給予，口服每日用藥總量應(yīng)分成3～4次給藥或靜脈滴注每日用藥總量應(yīng)至少分成2次給藥，才能達(dá)到有效的殺菌目的［6］。該患者使用此類藥物醫(yī)囑每日用藥1次，給藥次數(shù)及時(shí)間間隔不夠，起不到應(yīng)有的作用。

更換品種無(wú)依據(jù)：患者，男，87歲，診斷為左側(cè)腹股溝嵌頓性斜疝。行疝松解、疝囊高位結(jié)扎術(shù)，醫(yī)囑用藥注射用頭孢他啶2.0 g靜脈滴注，每日2次，術(shù)后當(dāng)天，療程2 d；甲硝唑氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，每日2次，術(shù)后當(dāng)天，療程11 d；注射用頭孢曲松鈉2.0 g靜脈滴注，每日2次，術(shù)后1 d，療程4 d；注射用阿莫西林舒巴坦鈉3.0 g靜脈滴注，每8 h 1次，術(shù)后4 d，療程7 d。抗感染的治療反應(yīng)有其一定的自然過(guò)程，一般最初的72 h內(nèi)不宜更換藥物，除非病情明顯惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或根據(jù)病原診斷結(jié)果需要改換。該患者頻繁換藥但病歷中未說(shuō)明原因。頻繁更換藥物易促發(fā)細(xì)菌耐藥和二重感染，增加治療難度［7］。

聯(lián)用不合理：患者，女，7歲，診斷為上呼吸道感染。醫(yī)囑用藥注射用乳糖酸阿奇霉素0.25 g靜脈滴注，每日1次；注射用頭孢曲松鈉1.0 g靜脈滴注，每日1次。聯(lián)合用藥的目的是為了藥物作用的相互協(xié)同，增強(qiáng)療效。大環(huán)內(nèi)酯類等快速抑菌劑與頭孢菌素類等快速殺菌劑聯(lián)用，前者迅速阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌基本處于靜止?fàn)顟B(tài)，致后者快效殺菌作用減弱，因此兩者不宜合用。若必須合用，可先使用殺菌劑，間隔一定時(shí)間，待消除部分藥物后再使用抑菌劑［8］。

選藥不當(dāng)：患者，女，24歲，診斷為右股骨干骨折、頭皮挫裂傷、腦震蕩。術(shù)后醫(yī)囑用藥注射用頭孢他啶2.0 g靜脈滴注，每日2次，療程7 d。《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》［9］明確要求，選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見(jiàn)病原菌、切口類別和病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。該患者接受骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第1代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢拉定，無(wú)需使用第3代頭孢菌素頭孢他啶。

重復(fù)用藥：患者，男，1歲，診斷為潰瘍性口炎。醫(yī)囑用藥注射用頭孢硫脒0.5 g靜脈滴注，每日2次，入院當(dāng)天，療程2 d；注射用頭孢地嗪0.4 g靜脈滴注，每8 h 1次，入院后1 d，療程2 d；注射用頭孢他啶0.4 g靜脈滴注，每8 h 1次，入院后2 d，療程2 d。同類藥物重復(fù)使用除增加不良反應(yīng)外，還浪費(fèi)藥物，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)同類藥物的作用機(jī)制相同，聯(lián)用存在著競(jìng)爭(zhēng)同一靶位，易產(chǎn)生拮抗［10］。

3　討論

本研究中，住院患者抗菌藥物使用率為59.67%，雖未超過(guò)綜合醫(yī)院不超過(guò)60%的控制指標(biāo)，但手術(shù)科室的抗菌藥物使用率為79.16%（471/595），遠(yuǎn)高于非手術(shù)科室的46.85%（424/905）；圍手術(shù)期抗菌藥物使用率為100%，且大部分用藥是在病房且術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)，4 d的病例占57.05%，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥使用率達(dá)63.00%。說(shuō)明臨床醫(yī)生對(duì)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的原則指征掌握不夠，控制圍手術(shù)期抗菌藥物過(guò)度使用勢(shì)在必行。

抗菌藥物用藥途徑主要是靜脈給藥，用藥比例為83.46%（747/895）。抗菌藥物原則上能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的不靜脈給藥。序貫療法與單獨(dú)靜脈滴注抗生素治療具有相同療效，而且治療費(fèi)用明顯低于單用靜脈滴注［11］。非手術(shù)科室其他給藥途徑是指內(nèi)科診斷為“肺炎”的患者在靜脈給藥時(shí)合并的慶大霉素霧化吸入。有學(xué)者認(rèn)為慶大霉素霧化有明顯鎮(zhèn)咳、祛痰和平喘作用［12］。也有研究證實(shí)，慶大霉素霧化對(duì)氣管、支氣管黏膜纖毛系統(tǒng)損傷較大，長(zhǎng)時(shí)間使用可導(dǎo)致黏液潴留，促進(jìn)微生物黏附和定植［13］。故慶大霉素霧化吸入給藥不應(yīng)常規(guī)使用，可在靜脈給藥不佳的多藥耐藥或泛耐藥菌株嚴(yán)重感染時(shí)作為補(bǔ)充治療。

抗菌藥物整體依據(jù)藥敏試驗(yàn)選藥比例（10.06%）較低，說(shuō)明臨床醫(yī)生對(duì)病原學(xué)送檢不夠重視，習(xí)慣于經(jīng)驗(yàn)用藥。送檢率低與目前國(guó)內(nèi)缺乏快速理想的病原學(xué)診斷技術(shù)有一定關(guān)系，同時(shí)送檢標(biāo)本不規(guī)范、陽(yáng)性檢出率低也是原因之一。

抗菌藥物用藥類別以頭孢類和含酶抑制劑為主流，從具體品種的使用頻率看，第3代頭孢類已成為臨床抗感染治療的常用藥物，用藥起點(diǎn)高，缺乏用藥依據(jù)，有一定的濫用傾向。

抗菌藥物聯(lián)合用藥占11.17%。聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物協(xié)同作用，提高療效，減少不良反應(yīng)，延遲或減少耐藥菌株的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)聯(lián)合用藥2～5種時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2.%，6～10種時(shí)為7.40%，1個(gè)患者用藥種類越多，產(chǎn)生不良反應(yīng)也越多［14］。本研究中發(fā)現(xiàn)，不合理聯(lián)用抗菌藥物仍存在，主要表現(xiàn)在藥理拮抗等方面。

以上調(diào)查情況顯示，該院雖依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等抗菌藥物管理的要求，制訂了抗菌藥物合理用藥監(jiān)控指標(biāo)和管理制度，但缺乏制度落實(shí)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有起色，但仍存在較多不合理之處，如抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)、圍手術(shù)期抗菌藥物使用率高、藥敏試驗(yàn)選藥比例較低、不合理用藥情況較多等。

因此，醫(yī)院將進(jìn)一步制訂并落實(shí)抗菌藥物合理應(yīng)用管理計(jì)劃，加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)對(duì)基層醫(yī)院抗菌藥物合理用藥的干預(yù)，以有效地控制抗菌藥物的不合理使用。抗菌藥物合理應(yīng)用管理計(jì)劃內(nèi)容主要包括：成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員由醫(yī)務(wù)科、院感科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、信息科及各臨床科室負(fù)責(zé)人組成；嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)師操作平臺(tái)抗菌藥物應(yīng)用分級(jí)管理的限制使用，對(duì)特殊情況給予報(bào)警；規(guī)定醫(yī)院35種抗菌藥物品種目錄、制訂抗菌藥物使用控制指標(biāo)；開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；培訓(xùn)、考核醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)，進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)、對(duì)臨床科室抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；簽訂各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任狀，與不合理使用抗菌藥物的科室和醫(yī)師進(jìn)行談話，對(duì)違規(guī)者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰；擬訂醫(yī)師檔案計(jì)分制并作為晉升等重要指標(biāo)。

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Usage of Antim icrobial Agents on Inpatients in Prim ary Hospital

Liu Xiaoqin1，Huang Ronghai1，Zhou Shuying2
（1.Zhongshan Nanlang Hospital，Zhongshan，Guangdong，China 528451；2.Zhongshan Torch Development Zone Hospital，
Zhongshan，Guangdong China 528437）

Objective To analyze the usage of antimicrobial agents on inpatients in primary hospital to provide reference for further standardization of antibacterial drug use.Methods With the retrospective survey method，1 500 medical records of in patients discharged from the hospital from November 2013 to March 2014 were randomly selected in order to make a survey and statistics ranging from antimicrobial agents usage，select of varieties，combined use，the intensity of use，cost，perioperative period medicine treatment and typeⅠincision surgery prophylaxisp.Analyze the use of antibacterial drug according to the“Principles on guiding the clinical application of antimicrobial agents”and relevant materials.Results There were some irrational usages of antimicrobial drug use，with the representation of not reasonable treatment course，drug use without indication，not reasonable dosage or method，changing of drug varieties without any basis，not reasonable drug combination，improper drug choice and repeated drug use，etc.Conclusion The primary hospital should further improve the management of rational use of antimicrobial agents to effectively prevent the unreasonable use of antimicrobials.

hospital medical records；antimicrobial agents；rational drug use；analysis

R969.3；R978.1；R451

A

1006-4931（2015）16-0107-04

劉小芹，女，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電子信箱）1434168434@qq.com；黃榮海（1966-），男，大學(xué)本科，副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，本文通訊作者，（電話）0760-89877168（電子信箱）1434168434@qq.com。

2014-08-29；

2014-10-27）

*廣東省中山市科技計(jì)劃基金項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：2014A1FC147。